Cirugía Vascular

La cirugía vascular en nuestra Institución data del año 1942, cuando se designa a un cirujano para dedicarse preferencialmente al tratamiento de úlceras de las extremidades inferiores.

En 1974 los cirujanos vasculares se integran al Departamento de Enfermedades Cardiovasculares y a partir de 2008 se constituye el Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular.
En el mundo, durante los últimos casi 70 años, no sólo nació y se desarrolló esta especialidad, sino que ha experimentado una verdadera revolución, en particular en las últimas 2 décadas.

En la actualidad nuestro departamento lo integran cinco académicos, todos con estudios de postgrado y entrenamiento en prestigiosos centros de Estados Unidos. Dada la transversalidad de nuestra actividad clínica, existe una fluida y permanente interacción con otras especialidades.

Los miembros de nuestro Departamento participan en todas las actividades de la medicina en un entorno académico. Se realiza docencia de pre y postgrado, nuestro programa de especialización es el más antiguo en Chile, cuyos egresados ejercen la especialidad a todo lo largo de nuestro país y en diversos países de Latinoamérica.

La investigación es muy relevante, concentrada fundamentalmente a nivel clínico, generando un número considerable de publicaciones y presentaciones en congresos, participando activamente en desarrollar nuevas terapias y concentrando el esfuerzo en el estudio y aplicación de procedimientos mínimamente invasivos.

Desde el punto de vista clínico, en los últimos 30 años hemos incorporado nuevos procedimientos terapéuticos, tanto en patología arterial como venosa, con el objetivo de tratar en la forma más efectiva y segura a nuestros pacientes. Desde los inicios de la década del 90 hemos puesto énfasis en los procedimientos endovasculares e híbridos como una alternativa menos invasiva. 

En el futuro continuaremos innovando y desarrollando nuevas alternativas terapéuticas en beneficio de nuestros pacientes y de nuestros alumnos.

 

Las actividades asistenciales de la sección incluyen:

  • Atención Ambulatoria de pacientes en los Centros Médicos Alcántara y San Joaquín.
  • Atención Intrahospitalaria de pacientes de la Sección, en las diferentes dependencias del Complejo Hospitalario de la Facultad de Medicina.
  • Atención de Interconsultas de los diferentes Servicios del Complejo Hospitalario de la Facultad de Medicina.
  • Actividad Operatoria.
Resultados de la Cirugía Vascular UC

Actividades Asistenciales

(1998 Incluye procedimientos endovasculares)

 

RESULTADOS QUIRURGICOS CIRUGIA VASCULAR U. C.
 
Mortalidad a 30 días o Intrahospitalaria
Referencia
Cirugía Carotídea (1978-96)
563
0.89%
Arch.Cir.Vasc 1997;6:249
Cirugía de Aneurismas Aórticos Abdominales      

Electivos (1986-95)

277
0.72%
Rev.Méd.Chile1997;125:425

Sintomáticos

     

Rotos

     
Embolía Mesentérica
28
14.2%
Rev.Chil.Cardiol 1998;17:159

Revascularización Renal

     

Monorrenos e Insuf renal

14
7.1%
 
Revascularizacion Infrainguinal (by pass distal)  
3,3%

Equipo

Dr. Leopoldo Mariné M.


Jefe del Departamento de Cirugía Vascular

Profesor Asociado

Dr. Michel Bergoeing R.


Profesor Asistente

Dr. Renato Mertens M.


Profesor Asociado

Dr. Francisco Vargas


Profesor Asistente

Docencia Pregrado

Clínica Cardiovascular Clases de:


Patología de la Aorta y sus Ramas Abdominales
Enfermedad Cerebrovascular y de Miembros Superiores
Patología Oclusiva Arterial de los Miembros Inferiores
Enfermedad Tromboembólica Venosa
Métodos de Diagnóstico Vascular

Curso Integrado de Clínicas Médico-Quirúrgicas MEC 251 Seminarios:


Accidente Vascular Mesentérico
Isquemia Aguda de extremidades
Abdomen Agudo de origen vascular
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboembólica venosa

Tutoría y Pasos Prácticos Internado de Cirugía MEC2791


Internado Optativo de Cirugía Vascular
Coloquios de Cirugía Vascular

Docencia Postgrado

Residencia de Cirugía General:
Rotaciones de 2-3 meses en 3º año

Programa de Cirugía Vascular:
Objetivo:

Formación de un especialista capacitado para efectuar el diagnóstico y tratamiento médico e intervencional de las enfermedades arteriales, venosas y linfáticas, y habilitado para incorporar y desarrollar nuevas herramientas terapéuticas.

Requisito:

Residencia o formación acreditada en Cirugía General.
Duración

2 años.

Actividades:
Participación directa en el manejo diagnóstico y terapéutico pre, intra y post operatorio de pacientes con patología arterial y venosa tanto quirúrgico convencional como endovascular. Durante los últimos años, el volumen de intervenciones anuales sobrepasa los 800 procedimientos.
Partcipación las reuniones académicas y en los trabajos de investigación clínica de la Sección.

Progresos en Cirugía Vascular

Cuando estamos a las puertas del tercer milenio, los cambios en la práctica de la cirugía abarcan todas la especialidades. En Cirugía Vascular dichos cambios obedecen a progresos en el área de los métodos diagnósticos, al mejor conocimiento de los aspectos básicos del proceso patológico, al desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas, a la mejoría en los resultados de la cirugía convencional y su impacto en la historia natural de la enfermedad vascular. La velocidad y profundidad de los cambios que observamos modificaran la forma del ejercicio de la especialidad en el próximo siglo.

Progresos en los aspectos diagnósticos

La tendencia en ésta última década ha sido lograr el diagnóstico objetivo, a través de imágenes, por métodos no invasivos, ambulatorios, indoloros, sin morbilidad asociada y de menor costo.

En el caso del diagnóstico cerebrovascular, a morbilidad neurológica asociada a la manipulación intraluminal de catéteres durante el estudio angiográfico de los vasos del cuello alcanza al 1.2%, cifra que supera la morbilidad de los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de algunas lesiones de dichos vasos (1), sin considerar el alto costo de dichos estudios. La tecnología en base a ULTRASONIDO y/o RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA, permite obtener imágenes de los vasos, de alta resolución conociendo detalles de la pared vascular hasta ahora sólo definidos durante la cirugía. Permite procesar la información para el análisis de las características del flujo arterial y el estudio hemodinámico. Este hecho ha llevado a algunos a proponer el estudio de los vasos del cuello sólo en base a dichos estudios (2), demostrando una menor morbilidad y mejor correlación con los hallazgos anátomo-quirúrgicos (3). De hecho, el 70% de los candidatos a cirugía carotídea pueden evitarse la angiografía convencional (4). El argumento esgrimido para obtener angiografía convencional en todos los pacientes se ha debilitado al demostrarse que las lesiones críticas de la carótida intracraneana en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea, están presentes en menos del 2% de los casos (5).

Una nueva aplicación del ultrasonido en el diagnóstico vascular es el uso de la ecografía transesofágica dirigido a las 4 cámaras cardíacas y a la aorta torácica, para el estudio de origen en pacientes con accidentes embólicos. Su rendimiento es tal, que debiera utilizarse en todo paciente con embolías, sin patología cardiovascular evidente (6). La visión de ateromas ulcerados y protruyentes en la aorta torácica, antes ignorados, se asocia con frecuencia a episodios embólicos cerebrales o periféricos (7).

Otra aplicación, aunque de uso más orientado a la investigación, es el ultrasonido intraluminal. Con el gran desarrollo de los métodos endovasculares, es posible que se extienda su uso al área clínica, permitiendo el control de angioplastías, endoprótesis etc.

En el estudio de la aorta abdominal y sus ramas, especialmente en pacientes con compromiso de la función renal, la angiografía por resonancia nuclear magnética ofrece grandes espectativas (8,9), siendo posible mediante el software adecuado, obtener reconstrucciones tridimensionales de los vasos.

Progreso en los aspectos terapéuticos de cirugía convencional: Enfermedad Carotídea Ateroesclerótica

Desde que se efectuara la primera reconstrucción carotídea extracraneana hasta hoy, se ha demostrado que la cirugía es la mejor forma de profilaxis del infarto cerebral en pacientes con ateroesclerosis carotídea con y sin síntomas previos de isquemia cerebral (1,10-12).

La anestesia loco-regional es una alternativa de amplia difusión para la endarterectomía carotídea, cirugía que en la actualidad requiere una hospitalización de no más de 24-48 horas (13). Para que la cirugía mantenga su efecto protector, es indispensable una mínima morbimortalidad asociada al procedimiento. En nuestro medio hemos comunicado una morbimortalidad de 1.4% en más de 560 intervenciones (14).

Cirugía del Aneurisma Aórtico Abdominal

En los inicios de la cirugía del AAA, la mortalidad operatoria sobrepasaba el 15%, siendo internacionalmente aceptado en la actualidad un riesgo de 3-5%. Sin embargo, el avance no sólo en los métodos diagnósticos, sino también en las técnicas quirúrgicas, las prótesis utilizadas y el cuidado perioperatorio, permite efectuar la cirugía en pacientes antes considerados fuera del alcance quirúrgico, con muy baja morbimortalidad, la que alcanza en pacientes no seleccionados, a menos del 1% (15,16).

Cirugía de Revascularización de los Miembros Inferiores

La utilización de material autólogo es el estándar en la reconstrucción arterial infrainguinal. Con la técnica de puente con safena In Situ, la permeabilidad primaria a 5 y 10 años alcanza a 81 y 70%, con salvataje de la extremidad en el 95 y 90% en los mismos plazos. La extensión de la revascularización es posible a los vasos intrínsecos del pie, reportándose permeabilidades entre el 77 y 87% en puentes a la arteria pedia, seguidos por 5 años. Es interesante que los resultados obtenidos son similares en la población de pacientes diabéticos y no diabéticos (17). La utilización de la vena safena, invertida o no invertida o in situ, ofrece en la actualidad resultados similares (18), siendo de la mayor importancia en la mejoría de los resultados precoces la utilización de magnificación óptica y la utilización de angiografía de control intraoperatoria. En los mejores resultados alejados el progreso es atribuíble a la evaluación programada del injerto con ultrasonido durante los primeros 12 meses de la cirugía para la corrección de cualquier defecto, previo a la trombosis y pérdida del puente (19,20).

Nuevas técnicas

Los últimos años has sido fructíferos en el desarrollo de nuevas soluciones para los diferentes desafíos de la cirugía vascular. La tendencia universal a la aplicación de métodos terapéuticos mínimamente invasivos, ha estimulado el desarrollo de técnicas quirúrgicas por vía laparoscópica, endoscópica o endovascular.

 

Cirugía Carotídea

La amplia difusión de las técnicas endovasculares, ha entusiasmado a cardiólogos, radiólogos y cirujanos vasculares a extender la angioplastía por balón y la colocación de endoprótesis en pacientes con estenosis ateroesclerótica de los vasos carotídeos, tanto a nivel intratorácico, en la bifurcación y en la porción intracraneana. Las series más importantes en el tratamiento de la estenosis en la bifurcación carotídea comunican los siguientes resultados (21-23):

 

Autor

Año

#pts.

% Asx

% compl neurólog.

% muerte

Tiempo Seguim.

% Re-Estenosis

Dietrich

96

110

72

10.9

0.9

7.6 meses

10.0

Iyer/Roubin

96

100

46

10.0

1.0

Yadav/Roubin

97

107

41

8.4

0.9

6 meses

4.9

 

La aplicación indiscriminada de ésta técnica sin la protocolización adecuada ni la supervisión por la FDA ha sido criticada (24), dada la alta morbimortalidad reportada y el uso de elementos diseñados para otras aplicaciones. Sin embargo, a pesar de las fundadas objeciones, es un hecho que la dilatación endoluminal de la bifurcación carotídea es factible y aunque por el momento su gran ventaja sobre la cirugía convencional sea la omisión de una cicatriz cervical, habrá situaciones clínicas en las que sea una alternativa razonable. Se espera para el futuro próximo la realización de estudios comparativos y prospectivos con suficiente seguimiento alejado para definir mejor su rol terapéutico.

 

Cirugía de Aneurisma Aórtico

La experiencia preliminar con prótesis aórticas colocadas por vía endoluminal a través de una arteriotomía femoral, bajo control radioscópico (25) dio inicio a una era de creatividad y audacia en la búsqueda del mejor prototipo, algunos de ellos bajo control por la FDA, otros sujetos al buen criterio de los investigadores. El concepto ya ha sido aplicado a lesiones anuerismáticas abdominales, torácicas, por trauma, en fístulas arteriovenosas, en disecciones etc. (26,27).

Los resultados de las series reportadas se resumen en el siguiente cuadro (28-34 ).

 

Autor

Año

#pts.

% éxito técnico

diámetro AAA

% filtración

% convert.

% muerte

Parodi

95

50

100

3.8-12 cm

10

2.0

10.0

Moore

96

46

85

3.8-7.1

44

18.0

0

Edwards

96

12

92

3.8-5.5

27

0

0

May

96

121

88

11.5

4.9

Chutter

96

57

70

4.1-7.2

10

11.0

7.5

Yusuf

97

30

83

4.0-9.0

17

16.6

10

Blum

97

157

87

3.9-9.7

13

2.0

0.7

 

Durante esta etapa la mortalidad del procedimiento ha variado entre 0 y 10%, siendo el ateroembolismo una complicación 4 veces más frecuente que en la cirugía abierta (35), con una elevada mortalidad. La persistencia del flujo en el saco aneurismático obliga a la conversión en cirugía abierta en un porcentaje alto, situación que lleva una mortalidad de 16% (36). Al año de seguimiento se observa una disminución relativa del diámetro del AAA, sin embargo hay una dilatación del 10% del diámetro del cuello en que se apoya la fijación de la prótesis (37). En un estudio prospectivo realizado en pacientes candidatos a cirugía convencional, tratados por vía endoluminal, la tasa de complicaciones fue significativamente mayor comparado con la cirugía abierta (38).

Aún cuando los resultados reportados distan mucho de los obtenidos con la cirugía clásica, la técnica endovascular formará parte del armamentario quirúrgico luego del perfeccionamiento de las endoprótesis y una selección de los casos de acuerdo a estándares preestablecidos, estimándose que entre el 30 y 60% de los casos actualmente operados en forma abierta, serán resueltos por vía endovascular.

 

Cirugía Aórtica por Vía Laparoscópica

La aplicación experimental de la laparoscopía en la reparación de lesiones aórticas, ha derivado en experiencias clínicas exitosas (39-40). Si bien dicho abordaje no ha logrado introducir ventajas evidentes respecto de la cirugía convencional, se ha probado fehacientemente que es una técnica factible.

 

Revascularización Infrainguinal: Puentes por vía Endoluminal

La instalación endoluminal de prótesis en el sector femoro-popliteo, ha logrado resultados promisorios, con permeabilidad primaria y secundaria a 1 año plazo de 73 y 86% respectivamente (41). Estos resultados son mucho mejores que los reportados después de la recanalización y soporte con Stent de Palmaz en oclusiones largas de la arteria femoral superficial, con permeabilidad primaria y secundaria a 1 año plazo de 58 y 73% respectivamente, y con una tasa promedio de re-estenosis de 26% al año (42). La dilatación de los vasos infrageniculares igualmente han tenido resultados decepcionantes, con una permeabilidad a 3 años de 20% (43).

 

Cirugía Endoscópica de Perforantes

En un intento por reducir la prolongada hospitalización, la elevada recurrencia de úlceras venosas y sus complicaciones asociadas, se ha propuesto la ligadura subfascial de perforantes utilizando la endoscopía como acceso, limitando así ñas heridas y el tiempo hospitalario (44). Si bien no hay estudios controlados que avalen una superioridad del método, es una técnica simple y atractiva que puede ofrecer una solución alternativa en casos que se estimen de indicación quirúrgica

Consideraciones finales

Cuando estamos en el umbral del tercer milenio, la cirugía vascular reconoce como herramienta fundamental para el progreso continuo, el permanente análisis crítico de los procedimientos y sus resultados. Tal es así, que se han definido estándares para la indicación quirúrgica y para el análisis y comunicación de los resultados, utilizando los estudios prospectivos multicéntricos como una poderosa herramienta en el perfeccionamiento de ésta disciplina quirúrgica.

En igual forma, las instituciones y los cirujanos en forma individual debemos estar permanentemente revisando nuestros resultados, a fin de garantizar a nuestros pacientes la excelencia, evitando experimentaciones innecesarias pero a la vez con la mente abierta a nuevas formas de tratamiento. En ese sentido, la formación de postgrado ha adquirido una relevancia primordial, ya que es indudable que los mejores resultados se obtienen con un mejor entrenamiento a la vez que con un mayor volumen quirúrgico (45-47). En un mundo rápidamente cambiante, los cirujanos debemos mantener el liderazgo en el desarrollo y aplicación de nuevos y mejores tratamientos.

Bibliografía

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Publicaciones

AORTA

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Ventana Fenestrated Stent-Graft System for Endovascular. Repair of Juxtarenal Aortic Aneurysms.

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Traumatismos Aorta Torácica.

Cirugía de la Aorta Torácica de Carlos Vaquero

Multiple Mycotic Aneurysms Due to Penicillin Nonsusceptible Streptococcus pneumoniae Solved With Endovascular Repair.

Manejo del Aneurisma de la Aorta Abdominal: estado actual, evidencias y perspectivas para el desarrollo de un programa nacional. Rev Méd Chile 2009;137:1081-8.

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Transecciones Traumáticas de la Aorta Torácica. Experiencia con Tratamiento Endovascular en la Universidad Católica. Rev Ch Car 2007; 26(2): 297. 

An algorithm for diagnosis and treatment of type II endoleaks and endotension after endovascular aneurysm repair.
Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2005; 17(2): 167-72.

Glomerular filtration rate is a predictor of mortality after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. 2006; 43(1): 14-8.

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Endovascular treatment of descending aorta trauma
.

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Insuficiencia aortica. 

CEREBROVASCULAR
CIRUGÍA ENDOVASCULAR

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Uso de endoprótesis fenestrada para la reparación de aneurismas aórticos complejos. Reporte de dos casos.

Tratamiento Endovascular de Aneurisma Aórtico Abdominal: Resultados en 80 Pacientes Consecutivos. 

Tratamiento endovascular de fístula aorto esofágica secundaria a cáncer de esófago. Caso clínico.

Reparación endovascular de Aneurisma aórtico abdominal: Estudio piloto de endoprótesis OvationTM. Resultados comparativos.

Initial experience with the Ventana fenestrated system for endovascular repair of juxtarenal and pararenal aortic aneurysms.

Intervenciones terapéuticas en ateroesclerosis carotidea extracraneana.

Reparación endovascular de Aneurisma aórtico abdominal: Estudio piloto de endoprótesis OvationTM. Resultados comparativos.

Ventana Fenestrated Stent-Graft System for Endovascular. Repair of Juxtarenal Aortic Aneurysms.

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Manejo del aneurisma de la aorta abdominal Estado actual, evidencias y perspectivas para el desarrollo de un programa nacional.

Marine L. Treatment of asymptomatic carotid artery disease Similar early outcomes after carotid stenting for high-risk patients and endarterectomy for standard-risk patients.

Tratamiento endovascular selectivo de la ateroesclerosis de la bifurcación carotídea.

Glue embolus complicating endovascular.

Filtros de vena cava inferior en posición suprarrenal.

ergot

Antegrade Hypogastric Revascularization During Endovascular Aortoiliac Aneurysm Repair: An Alternative to Bilateral Embolization. Ann Vasc Surg 2010;24:255.e9-e12.

Uso de endoprótesis bifurcada ilíaca para revascularización hipogástrica durante tratamiento de aneurisma aorto-ilíaco* 

Manejo del aneurisma de la aorta abdominal: Estado actual, evidencias y perspectivas para el desarrollo de un programa nacional.

Tratamiento endovascular de la disección aórtica tipo B mediante endoprótesis.

Tratamiento “híbrido” del aneurisma tóraco-abdominal: revascularización visceral extraanatómica e inserción de endoprótesis.

Tratamiento percutáneo de aneurismas aorto-ilíacos* Percutaneous treatment of aorto-iliac aneurysm.

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Filtros De Vena Cava Inferior En Ubicación Suprarrenal. Experiencia De La Universidad Católica. Rev Ch Car 2007; 26(2): 296.

Transecciones Traumáticas de la Aorta Torácica. Experiencia con Tratamiento Endovascular en la Universidad Católica. Rev Ch Car 2007; 26(2): 297. 

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Uso De Endoprotesis En El Tratamiento De Lesiones No Oclusivas Del Territorio Iliaco.

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Tratamiento Endovacular de Lesiones de los Troncos Supraórticos. 2003;22:119.

Tratamiento endovascular del trauma de aorta descendente
Endovascular treatment of descending aorta trauma 

Pseudoaneurysm of the brachiocephalic trunk and bullet embolism in the axillary artery in thoracic trauma

Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta torácica descendente

Transección traumática aguda de la aorta torácica: Tratamiento endovascular

Pseudoaneurisma traumático de troncos supra-aórticos: tratamiento endovascular.
Casos clínicos

Terapia endovascular en el sindrome de vena cava superior: caso clinico

Aneurisma roto de aorta toracica descendente: tratamiento endovascular

Cirugía Endovascular: cirugía desde el interior de los vasos sanguíneos. 

One-year outcomes from an international study of the Ovation Abdominal Stent Graft System for endovascular aneurysm repair.

ENFERMEDAD TAKAYASU
ENFERMEDAD TROMBO EMBÓLICA
ENFERMEDAD VENOSA
EXTREMIDADES INFERIORES
MESENTÉRICA
RENOVASCULAR
TRAUMA Y EMERGENCIAS
OTROS
SEMIOLOGÍA

Pontificia Universidad Católica de Chile 2018

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