INTRODUCCION

Cuando estamos a las puertas del tercer milenio, la práctica de la cirugía evoluciona irreversiblemente hacia la aplicación tratamientos menos invasivos. En nuestra especialidad dicha evolución es consecuencia por una parte, del progreso de los métodos de evaluación funcional y de diagnóstico por imágenes, aplicados a la enfermedad vascular. Por otra parte, es el corolario inevitable del fácil acceso a la vía endovascular, lo que ha permitido desarrollar nuevas alternativas terapéuticas. En éste ámbito, el concepto de endoprótesis cubierta en el manejo del aneurisma aórtico abdominal (AAA), desarrollado y aplicado por Parodi, constituye un hito trascendental en Cirugía Vascular.

Mientras incorporamos los cambios presentes y futuros, nuestros resultados con la cirugía convencional, tanto a corto como a largo plazo, serán el patrón de control histórico para la evaluación de éstos nuevos procedimientos.

ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL AAA CIRUGÍA CONVENCIONAL

En los inicios de la cirugía del AAA, la mortalidad operatoria sobrepasaba el 15%, siendo actualmente aceptado en muchos medios un riesgo de 3-5% (1). Sin embargo, el tratamiento de patologías concomitantes, el avance en las técnicas quirúrgicas, y el notable progreso en la monitorización y cuidado perioperatorio, permite efectuar la cirugía convencional con una mortalidad inferior al 1%, incluso en pacientes antes considerados fuera del alcance quirúrgico. En la Tabla I se resumen los resultados reportados por nuestro grupo (2,3).

El objetivo primordial de la cirugía es la prolongación de la vida del paciente, al evitar su muerte por ruptura del AAA. Sin embargo, la interpocisión de una prótesis puede presentar complicaciones durante los años posteriores, (trombosis de rama, falso aneurisma anastomótico, fístula aorto-entérica o infección protésica) por lo que el seguimiento alejado de los pacientes operados es fundamental para el diagnóstico y tratamiento oportuno.

Dichas complicaciones actualmente infrecuentes, en un estudio poblacional con 36 años de seguimiento, la Clinica Mayo reportó una incidencia de 3% para la más frecuente, el falso aneurisma (4). La sobrevida a 5 y 10 años en los pacientes operados en forma electiva, en nuestra experiencia ha sido 77 y 45% respectivamente (5).

CIRUGÍA ENDOVASCULAR

La experiencia pionera con prótesis aórticas colocadas por vía endoluminal a través de una arteriotomía femoral bajo control radioscópico (6) dió inicio a una nueva era, caracterizada por la creatividad y audacia en la busqueda del mejor prototipo, algunos de ellos bajo control por la FDA, otros sujetos sólo al buen criterio de los investigadores. El concepto ya ha sido aplicado a lesiones aneurismáticas abdominales y torácicas, en lesiones traumáticas, en fístulas arteriovenosas, en disecciones etc. (7,8).

Los resultados reportados por diferentes autores, con diferentes dispositivos, incluyendo la fase inicial de desarrollo y la correspondiente curva de aprendizaje (9-16), se resumen en la Tabla II.

La experiencia inicial de la mayoría de los autores, por tratarse de una técnica experimental cuyos resultados a 5 o más años se desconoce, ha incluído solamente pacientes considerados de «alto» riesgo para la cirugía convencional.

Durante la etapa de desarrollo, el procedimiento ha tenido una mortalidad que ha variado entre 0 y 10% . El ateroembolismo es una complicación temida, asociado a una elevada morbimortalidad (9,17),. La exclusión incompleta del AAA mantiene la persistencia del flujo en el saco aneurismático («endoleak»), continuando el crecimiento del AAA lo que lleva a su eventual ruptura (15). La causa más común de endoleak ha sido la coaptación incompleta de la endoprótesis en los sitios de fijación por existencia de trombo mural, o por persistencia de flujo retrogrado de arterias lumbares o de la arteria mesentérica inferior (18). Dependiendo de la magnitud del endoleak, ha sido necesaria la utilización de diversos recursos endovasculares o la conversión en cirugía abierta, situación que aumenta significativamente la mortalidad del procedimiento (19).

Diversos investigadores han comunicado una disminución relativa del diámetro del AAA dentro del primer año de seguimiento en los casos técnicamente exitosos (20-23). También se ha observado una dilatación hasta del 10% del diámetro del cuello en que se apoya la fijación de la endoprótesis (24). En un estudio prospectivo preliminar, realizado en pacientes candidatos a cirugía convencional y tratados por vía endoluminal, la tasa de complicaciones fue significativamente mayor comparado con la cirugía abierta (25).

Los resultados en el largo plazo son aún una interrogante. Teóricamente, cabe esperar la desaparición de fístulas aorto-entéricas, falsos aneurismas y una reducción de la incidencia de infección. Sin embargo puede aparecer un nuevo tipo de complicación alejada, derivada de la interacción endoprótesis/pared aórtica, por la presión local de los elementos de fijación. La trombosis de rama o la aparición de aneurismas proximales continuarán existiendo.

INDICACIONES PARA EL USO DE ENDOPROTESIS CUBIERTAS EN AAA.

La difusión de la técnica endovascular más allá del ámbito meramente quirúrgico (aplicada por radiólogos intervencionistas o cardiólogos), y la disponibilidad en el mercado de dispositivos modulares de aplicación expedita, ha permitido la extensión de la indicación a pacientes de características habituales para ésta patología , alcanzando al 47% de los pacientes evaluados por AAA (16).

En mi opinión, no es posible sostener una indicación limitada a pacientes » de alto riesgo quirúrgico», criterio de por sí bastante subjetivo. En nuestra propia experiencia con la cirugía convencional (2,3) la única causal de rechazo para cirugía abierta ha sido la coexistencia de deterioro psico-orgánico avanzado, postración o una espectativa de vida inferior a un año por neoplasia u otro estado terminal. Conceptualmente, hoy en día no existen pacientes con contraindicación para la cirugía convencional. Por lo tanto, el criterio de selección se basará en primer lugar en las características anatómicas del AAA a tratar, en segundo lugar en las condiciones clínicas asociadas, dependiendo finalmente de la especialidad de origen y experiencia de los operadores. Sin embargo, todos los pacientes deben ser considerados potencialmente candidatos a cirugía abierta. Si fracasa o se complica la técnica endovascular, resulta éticamente cuestionable no intentar la cirugía convencional.

Los elementos anatómicos más importantes para la adecuada aplicación de la endoprótesis son: la existencia de un cuello de largo y diámetro dentro de límites pre-establecidos (1.5-2.0 cm y � 2.5 cm respectivamente), arterias ilíacas comunes o externas que permitan la coaptación de ramas (ausencia de aneurisma ilíaco o de estenosis) y de diámetro >7 mm e idealmente < de 15 mm, ausencia de tortuosidad o angulación de los vasos que impidan el acceso del sistema de despliegue de la endoprótesis o su adecuada fijación. De acuerdo con éstas características, los AAA se han clasificado en 5 grupos, siendo hasta la fecha, susceptibles de tratamiento eficaz los 3 primeros (A,B,C) (26). La ausencia de trombosis extensa o asociación de ateroesclerosis ulcerativa son también, a mi juicio, prerequisitos importantes. El tratamiento de aneurismas pequeños (4.5-6.0 cm) probablemente presente un mejor riesgo desde el punto de vista técnico, que el de aquellos de mayor tamaño, particularmente los > 8.0 cm.

Todos los coincidimos en la necesidad de efectuar un estudio comparativo entre la cirugía convencional y la técnica endovascular. El estudio prospectivo EUROSTAR (27) investigación independiente de la industria y de las casas comerciales, dará alguna respuestas a las interrogantes existentes. Sin embargo no es un estudio randomizado, por lo que está abierto a algunas críticas en su diseño, las que esperamos sean corregidas o abordadas en otro estudio.

La extensión del uso de la endoprótesis, como método de elección en casos seleccionados de AAA, no sólo está limitada por los factores anatómicos de los pacientes o la accesibilidad a la tecnología adecuada por parte de los operadores, sino también por los costos globales del procedimiento. Sólo el dispositivo, tiene un valor de referencia de US$ 5,000-7000, al que se debe agregar el costo de guías, balones de angioplastía, catéteres, medio de contraste, etc., necesarios para su ejecución . En nuestro medio, la sumatoria de todos éstos elementos supera con creces el valor de la cirugía convencional, cuyos resultados precoces y alejados son altamente satisfactorios.

CONSIDERACIONES FINALES

Cuando estamos en el umbral del tercer milenio, la cirugía vascular reconoce como herramienta fundamental para el progreso contínuo, el permanente análisis crítico de los procedimientos y sus resultados. Tal es así, que se han definido estándares para la indicación quirúrgica y para el análisis y comunicación de los resultados, utilizando los estudios prospectivos multicéntricos como una poderosa herramienta en el perfeccionamiento de ésta disciplina quirúrgica.

En igual forma, las instituciones y los cirujanos en forma individual, debemos estar revisando nuestros resultados permanentemente, a fin de garantizar la excelencia a nuestros pacientes, evitando experimentaciones innecesarias pero a la vez con la mente abierta a nuevas formas de tratamiento. La formación de postgrado ha probado tener una relevancia primordial, ya que es indudable que los mejores resultados se obtienen con un mejor entrenamiento a la vez que con un mayor volumen quirúrgico (28-30). En un mundo rápidamente cambiante, los cirujanos debemos mantener el liderazgo en el desarrollo y aplicación de nuevos y mejores tratamientos.

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