PUBLICADO EN: Revista Médica de Chile. 1997;125:696-700.

Correspondencia a: Dr. Renato Mertens M. Hospital Clínico U.C. Marcoleta 347, Sexto piso, Santiago, Chile. FAX (56 2) 632 6812 E-mail: cirvascu@med.puc.cl.

RESUMEN

La colonización secundaria de la pared vascular por bacteremia desde una válvula cardiaca infectada, puede llevar a su destrucción formando un pseudoaneurisma, llamado tradicionalmente aneurisma micótico. La historia natural de esta lesión es hacia la ruptura. Se presenta una paciente de 20 años quien ingresa cursando insuficiencia mitral masiva por endocarditis estreptocócica y embolización hacia el sistema nervioso central y ambas extremidades inferiores. Se realizó recambio valvular de emergencia y luego tratamiento quirúrgico en etapas de isquemia de extremidades y aneurismas micóticos asintomáticos de las arterias: Mesentérica superior, ilíaca comun derecha y femoral superficial izquierda. Además se practicó esplenectomía por gran abceso. Un aneurisma periférico de arteria cerebral media izquierda se trató medicamente constatándose reducción de tamaño en angiografía posterior. Evoluciona sin otras complicaciones, encontrándose asintomática a 20 meses de seguimiento. El desarrollo de métodos diagnósticos y de tratamiento de la endocarditis infecciosa han llevado a una disminución de este tipo de complicaciones. Sin embargo, en algunos pacientes con diagnóstico tardío y síntomas en otros territorios debe tenerse presente al aneurisma micótico para su tratamiento oportuno.

ABSTRACT

Multiple Mycotic Aneurysms and Peripheral Emboli During Infectious Endocarditis. Sepsis from an infected cardiac valve can lead to bacterial seeding and destruction of the arterial wall with formation of a Mycotic Aneurysm. The natural history of these lesions is the rupture. We report the case of a 20 year old white female who was admitted to our institution with massive mitral regurgitation and emboli of the central nervous system and both lower extremities. She underwent emergency valve replacement and then, staged treatment of her ischemic legs and multiple asymptomatic mycotic aneurysms: Superior mesenteric, right common iliac and left superficial femoral arteries. An splenectomy was required to treat a splenic abscess. An Aneurysm of a peripheral branch of the middle cerebral artery was medically treated, demonstrating reduction in size on subsequent angiogram. She recovered uneventfully and remains asymptomatic after 20 months of follow up. The development of new diagnostic and therapeutic tools has led to a decrease of these complications during infectious endocarditis. However, in the patient with late diagnosis and symptoms in different territories, the mycotic aneurysm must be kept in mind to provide the patient with appropriate treatment.

INTRODUCCION

En el siglo pasado se describió que la bacteremia observada en endocarditis infecciosas puede llevar a la colonización de otras áreas del territorio vascular, causando destrucción de la pared del vaso y formación de pseudoaneurismas (1,2). Por otro lado, el desprendimiento de vegetaciones desde válvulas infectadas puede llevar a la oclusión de diversos territorios, condicionando síntomas isquémicos (3,4).

A continuación se describe el caso de una paciente que presentó múltiples complicaciones de su endocarditis infecciosa, tanto a nivel cardiaco como de su árbol arterial.

CASO CLINICO

Se presenta una paciente de sexo femenino de 20 años de edad, portadora de enfermedad reumática inactiva en seguimiento por lesión valvular mitral, quien voluntariamente había suspendido profilaxis secundaria con penicilina benzatina. Presenta historia de dos meses de evolución, lentamente progresiva, consistente en compromiso del estado general, fiebre, artralgias, leucocitosis con desviación izquierda y VHS alta. Se inició tratamiento antibiótico por una posible artritis séptica de cadera. En los días previos a su traslado a nuestro centro, presenta brusca aparición de hemiparesia fascio-braquio-crural derecha disarmónica con un infarto fronto-parietal izquierdo en la tomografía axial computada y posteriormente signos de isquemia aguda de extremidad inferior izquierda. En ese momento se hace el diagnóstico de endocarditis bacteriana, los hemocultivos fueron positivos para Streptococo viridans. Ingresa a nuestro hospital cursando insuficiencia mitral masiva al ecocardiograma, con vegetaciones evidentes por lo que es intervenida 6 horas después de su admisión, practicándose recambio valvular mitral con válvula Saint Jude®, evolucionando favorablemente. Se inició tratamiento antibiótico endovenoso con penicilina e imipenem. Su extremidad inferior izquierda presentaba isquemia crítica clínica con necrosis de 2 ortejos, lo que se confirmó en la pletismografía y medición de presiones segmentarias.

Fue sometida a panarteriografía que demostró imágenes compatibles con aneurisma micótico asintomático de la arteria: mesentérica superior (figura Nº1), ilíaca común derecha (figura Nº2) y rama angular de la cerebral media (figura Nº3), además de obstrucción embólica de la arteria femoral superficial izquierda (figura Nº4) y de la arteria iliaca externa derecha (figura Nº2). La tomografía axial computada de abdomen y pelvis mostró además un gran abceso esplénico (figura Nº5).

Sus problemas arteriales fueron tratados en tres etapas:

1. Revascularización urgente de extremidades inferiores, 20 horas después de su cirugía cardiaca. Se practicó bypass fémoro-femoral de izquierda a derecha con vena safena y trombectomía de arteria femoral superficial izquierda, con resolución del cuadro isquémico de extremidades inferiores. 
   Se mantiene con terapia antibiótica y general intensiva, evolucionando febril, se inició anticoagulación con heparina.
2. Siete días después de su primera intervención se realiza ligadura del aneurisma mesentérico superior, sin revascularización por existir colaterales adecuadas (figura Nº1). Exclusión mediante ligadura del aneurisma ilíaco derecho, por encontrarse su extremidad ya revascularizada por el bypass fémoro-femoral previo, y esplenectomía. El estudio histológico de los aneurismas demostró la presencia de cocaceas gram positivo en diplo y cadenas (figura Nº6). 
   Evoluciona con control de su cuadro séptico, sin embargo, se hace evidente la presencia de un nuevo aneurisma micótico en el área de trombectomía de la arteria femoral superficial izquierda.
3. A trece días de su primera operación se repara el aneurisma femoral superficial izquierdo, mediante bypass con vena safena, amputando los ortejos necróticos de ese pie.
   Evoluciona sin nuevas complicaciones, cicatrizando todas sus heridas por primera intención. Se inicia terapia antibiótica oral con clindamicina luego de completar tres semanas con antibióticos parenterales.

El aneurisma cerebral fue tratado medicamente por tratarse de una zona infartada, sometida a un régimen de baja presión. Se constató reducción de su tamaño en arteriografía de control a los 30 días, de 7 a 3 mm de diámetro. Evoluciona con progresiva mejoría del cuadro neurológico.

Es dada de alta en buenas condiciones, 50 días después de su ingreso. Se completó un total de 90 días de terapia antibiótica. La paciente se encuentra en capacidad funcional I, sin déficit neurológico y asintomática desde el punto de vista arterial a 20 meses de seguimiento. Sólo ha requerido de tratamiento de una taquicardia auricular paroxística.

DISCUSION

El desprendimiento de vegetaciones desde una válvula portadora de endocarditis infecciosa, especialmente si son grandes y móviles, puede llevar a la oclusión de cualquier territorio vascular, produciendo por lo tanto una amplia variedad de síntomas. No se ha demostrado que el tratamiento con heparina prevenga esta complicación y el tratamiento de la oclusión de arterias mayores sigue siendo la embolectomía (3). Constituye el hallazgo de estas, indicación de cirugía valvular «per se».

El permanente paso de gérmenes a la sangre desde una válvula mitral o aórtica infectada puede llevar a la colonización del árbol arterial y destrucción de la pared del vaso con formación de un pseudoaneurisma. Esta patología ha sido denominada tradicionalmente «aneurisma micótico», siendo ambos términos aplicados erróneamente. No es un aneurisma verdadero, ya que no se trata de una dilatación de todas las capas de la arteria sino de la destrucción de estas y la formación de una cavidad cuyos límites están dados por el tejido circundante (2). Tampoco se trata siempre de una infección por hongos, sino bacteriana, siendo la infección micótica extremadamente infrecuente. Por esta razón el nombre más apropiado sería: «Pseudoaneurisma infeccioso». Sin embargo, ese nombre no es utilizado en la literatura internacional, manteniéndose el nombre tradicional descrito por Osler en 1885 (1).

La historia natural de estas lesiones es a la ruptura y sangramiento (2,3,4,5,6), incluso después de haber completado el tratamiento de su endocarditis (7). Por lo que su detección y tratamiento oportuno son importantes

La endocarditis infecciosa es causa importante de aneurismas micóticos, de hecho fue la causa más frecuente hasta los años sesenta (8), sin embargo, también pueden ser vistos con bacteremias de otro origen con colonización del lumen vascular en relación a una lesión vascular pre-existente, por ejemplo una placa de ateroma o por trauma directo del vaso (2). La infección secundaria de otras lesiones, tales como fístulas arterio-venosas, descrita en múltiples textos, parece ser extremadamente infrecuente.

Los gérmenes aislados con más frecuencia han cambiado en el curso de los años, siendo la Salmonella sp. el más frecuente hasta la década del sesenta. En la actualidad el Staphylococo sp. ha superado al resto de los gérmenes siendo seguido por los streptococos y gram negativos (4,5,6,8).

El aneurisma micótico puede originarse prácticamente en cualquier arteria, sin embargo las más frecuentes se detallan en la tabla Nº1 (3,5,8).

El tratamiento varía según la localización, sin embargo los principios generales incluyen:

1. La exclusión del aneurisma, es decir su ligadura para así evitar la ruptura.
2. La revascularización selectiva del órgano desvascularizado, de preferencia en forma «extra-anatómica» para evitar el dejar una reconstrucción vascular en el área infectada. Su realización varía según el territorio afectado y el grado de isquemia resultante, que dependerá del grado de colateralización del órgano.

En el caso de esta paciente, el aneurisma de la arteria mesentérica superior fue tratado mediante ligadura, por encontrarse en una zona donde las colaterales eran suficientes para mantener la perfusión del intestino. De hecho la paciente no ha presentado síntomas de insuficiencia mesentérica en el largo plazo.

Diferente era el caso de su extremidad inferior derecha, donde se realizó un bypass fémoro-femoral previo a la ligadura del sistema ilíaco de ese lado.

Ocasionalmente se debe realizar revascularización «in situ», prefiriendo para esto el uso de material autólogo (ej. vena safena), como fue el aneurisma femoral superficial izquierdo del caso presentado.

Los aneurismas micóticos intracraneanos se ubican con más frecuencia en ramas de la arteria cerebral media (3,9), como en este caso. El tratamiento es conservador en su fase inicial. Si el aneurisma crece o no se modifica con el tratamiento antibiótico, debe ser sometidos a cirugía (3,9) o a terapia endovascular (10) para evitar sangramiento. En este caso, el aneurisma se redujo significativamente de tamaño por lo que no fue operado.

Complicaciones de la endocarditis infecciosa, como estas, son cada vez más infrecuentes por un diagnóstico precoz del cuadro valvular y su tratamiento efectivo. Sin embargo, ocasionalmente el cuadro evoluciona por un tiempo más prolongado. La aparición de fenómenos embólicos y síntomas no explicables por su cuadro de base deben hacer sospechar la presencia de un aneurisma micótico y utilizar los elementos de diagnóstico por imágenes disponibles, para efectuar el diagnóstico y tratamiento oportuno de esta patología potencialmente fatal.

REFERENCIAS

1. Osler W. The Goulstonian Lectures on Malignant Endocarditis. Br Med J 1885;I:467-470.
2. Cates J, Gelabert H. Primary Arterial Infections. En: Moore W ed. Vascular Surgery: A Comprehensive Review. Philadelphia U.S.A.: W B Saunders, 1993;147-159.
3. Weinstein L. Life-Threatining Complications of Infective Endocarditis and their Management. Arch Intern Med 1986;146:953-957.
4. Nakeyama D, O’Neill J, Wagner H et al. Management of Vascular Complications of Bacterial Endocarditis. J Pediatr Surg 1986;21:636-639.
5. Mansur A, Grinberg M, Leão P et al. Extracranial Mycotic Aneurysms in Infective Endocarditis. Clin Cardiol 1986;9:65-72.
6. Gomes M, Choyke P, Wallace R. Infected Aortic Aneurysms. A Changing Entity. Ann Surg 1992; 215:435-442.
7. Bamford J, Hodges J, Warlow C. Late Rupture of a Mycotic Aneurysm after «Cure» of Bacterial Endocarditis. J Neurol 1986;233:51-53.
8. Brown S, Bussuttil R, Baker J et al. Bacteriologic and Surgical Determinants of Survival in Patients with Mycotic Aneurysms. J Vasc Surg 1984;1:541-547.
9. Corr P, Wright M, Handler L. Endocarditis-Related Cerebral Aneurysms: Radiologic Changes with Treatment. Am J Neuroradiol 1995;16:745-748.
10. Frizzell R, Vitek J, Hill D, Fisher W. Treatment of a Bacterial (Mycotic) Intracranial Aneurysm Using an Endovascular Approach. Neurosurgery 1993;32:852-854.

TABLA Nº1 Arterias afectadas por aneurisma micótico en orden de frecuencia.

• FEMORALES
• AORTA ABDOMINAL
• MESENTERICA SUPERIOR
• EXTREMIDADES SUPERIORES
• ILIACAS

FIGURA Nº1, Angiofrafía que muestra el gran aneurisma de la arteria mesentérica superior. Las flechas señalan las importantes colaterales previas al origen del aneurisma, que permitieron su ligadura sin ser necesaria la revascularización.

FIGURA Nº2, Angiografía del aneurisma iliaco común derecho y que demuestra la oclusión de la arteria iliaca externa con reconstitución de la arteria femoral común (flecha), por colaterales de la arteria iliaca interna.

FIGURA Nº3 Fase tardía de angiografía cerebral, la flecha señala el aneurisma de rama angular de la arteria cerebral media izquierda.

FIGURA Nº4 Angiografía de la extremidad inferior izquierda, la flecha muestra la oclusión de tipo embólico de la arteria femoral superficial.

FIGURA Nº5 Tomografía axial computada de abdomen, las flechas rodean un gran abceso esplénico.

FIGURA Nº6 Corte histológico de material trombótico obtenido del aneurisma de la arteria mesentérica superior (Tinción de Gram, 400X). Se observan abundantes cocaceas gram positivo.