Dr. Renato Mertens M: Cirugía Vascular
Durante las últimas décadas, se han desarrollado y mejorado técnicas quirúrgicas convencionales y endovasculares para tratar la enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores. El uso de estos métodos demanda conocer las manifestaciones y evolución natural de la enfermedad, para aplicar la mejor opción terapéutica disponible en beneficio del paciente.
La enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores se manifiesta de cuatro formas: Asintomática, claudicación intermitente, dolor de reposo o necrosis del tejido. Como regla general, al progresar el síntoma, aumenta la magnitud de las lesiones estenosantes u oclusivas. La mayoría de los casos de dolor de reposo y necrosis se acompañan de largas oclusiones arteriales o estenosis críticas en tandem, siendo muy infrecuente encontrar lesiones estenosantes cortas y bien localizadas.
Hasta ahora, no hay evidencia de beneficio al intervenir una extremidad asintomatica. La claudicación intermitente es de evolución benigna en el largo plazo, llegando a la amputación infrecuentemente, el tratamiento médico es generalmente exitoso. En cambio, el dolor de reposo o necrosis, evolucionan a una amputación mayor, de no mediar revascularización. El criterio clásico para recomendar una intervención ha sido la presencia de claudicación severa e invalidante, dolor de reposo o necrosis de tejido.
Topográficamente, las lesiones se clasifican por territorio afectado: Aorto-iliaco, femoro-poplíteo y distal a la arteria poplítea. Los resultados son expresados como permeabilidad de la reconstrucción según análisis de tabla actuarial de sobrevida, incluyendo fracasos técnicos. Los resultados, tanto en cuanto a mejoría de síntomas como salvataje de la extremidad, superan a la permeabilidad de la reconstrucción, al igual que en terapia endovascular.
La revascularización aorto-iliaca se realiza tradicionalmente mediante el bypass aorto-bifemoral, existiendo series crecientes de la realización de esta operación por vía laparoscópica. Su permeabilidad a 5 años, evaluada mediante meta-análisis de la literatura publicada, llega al 91%.
En el territorio femoro popliteo y distal existen varias opciones de tratamiento, la más frecuente es la construcción de un bypass con vena safena. La permeabilidad a 5 años del bypass femoro-poplíteo sobrepasa el 80%. La necesidad cada vez más frecuente, especialmente diabéticos, de llevar la anastomosis distal del puente a vasos tibiales o intrínsecos del pie, aumenta la complejidad del procedimiento, resultados actuales llegan a permeabilidades de 70% o más a 5 años. Un problema no solucionado es la ausencia vena safena. Los resultados con venas de brazo o material protésico son inferiores, aunque con la aplicación de nuevas técnicas se ha llegado a permeabilidades de 40 a 60% a 4 años.
Las técnicas quirúrgicas actuales ofrecen excelentes resultados a pacientes con extensa enfermedad oclusiva, que de otra manera seguirían una evolución natural hacia la amputación mayor de su extremidad.
Referencias.