Medicina Familiar
La osteoartritis (OA) es una de las patologías crónicas más comunes de la población adulta cuya incidencia y prevalencia aumenta con la edad. Debido al dolor, los pacientes presentan una disminución en su actividad física lo que conlleva a un aumento en la mortalidad por todas las causas. Es de suma importancia un manejo óptimo de esta patología para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes.
INTRODUCCIÓN
Se define como osteoartritis (OA) a un grupo heterogéneo de padecimientos articulares que se caracterizan primariamente por deterioro y pérdida del cartílago hialino, alteraciones del hueso subcondral y variados compromisos de tejidos blandos que incluye a la membrana sinovial1. Estos cambios reflejan un desbalance entre el daño tisular y la capacidad de reparación del organismo, lo cual suele ocurrir gradualmente en el tiempo.
Desde el punto de vista epidemiológico, se observa tanto a nivel internacional como nacional que la incidencia y prevalencia de la enfermedad aumenta con edad: 2 a 10 veces desde los 30 a 65 años y aún más posteriormente1,2.
De acuerdo a la última Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-17, la prevalencia actual de OA rodilla es de 5,7% y 3,1% en cadera3.
¿Por qué es relevante el adecuado diagnóstico y manejo de esta patología? Porque el dolor que presentan estos pacientes se asocia a una alta discapacidad física y al caminar, lo que conlleva a un aumento en la mortalidad por todas las causas4, y es por ello que el objetivo central de esta revisión será lograr un manejo adecuado del dolor y mejoría en la discapacidad física.
FACTORES DE RIESGO
Se describen como factores de riesgo: Edad (especialmente mayores de 50 años), sexo femenino, sobrepeso u obesidad, antecedente de lesiones articulares, trabajos que requieren flexiones, antecedentes familiares y participación en deportes asociados a un impacto repetitivo como fútbol2.
DIAGNÓSTICO
En pacientes con factores de riesgo y síntomas clásicos de OA rodilla no es necesario una radiografía para realizar su diagnóstico5. En caso de dolor atípico, duda diagnóstica o para evaluar su severidad cuando se plantea manejo quirúrgico, se indica la realización de radiografía de rodillas bilateral con proyección de Rosenberg, lateral y axial de rótulas6.
En cuanto a OA cadera existen criterios clínicos con alta sensibilidad y especifidad que no varían de mayor manera al adicionar estudios imagenológicos (Radiografía de pelvis antero-posterior y crosstable bilateral)1. Es importante destacar que los hallazgos radiográficos no se correlacionan bien con los síntomas referidos por el paciente. En un estudio que correlacionaba estos 2 ítems se evidenció que sólo el 16% de los pacientes con dolor de cadera frecuente tenían alteraciones radiográficas y sólo 21% de los que cumplían criterios radiográficos para OA cadera tenían dolor frecuente. Por lo tanto, debido costos salud pública asociados debemos continuar evaluando y tratando a los pacientes con dolor cadera sugerente de OA como tal, independiente de los hallazgos radiográficos7.
TRATAMIENTO
No farmacológico
Debemos tener presente que no existe tratamiento curativo para OA rodilla ni cadera. Como manejo de primera línea se indican las medidas no farmacológicas que de acuerdo a las guías EULAR se resumen en los siguientes pilares: (1) Educación al paciente en cuanto a su enfermedad, pronóstico y medidas con evidencia a la fecha para su manejo, (2) Mantención y espacio para actividad física, (3) Programas de ejercicios individualizados, (4) Bajar de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad, (5) Reducción de factores mecánicos y (6) Considerar ayudas técnicas en casos avanzados8.
Farmacológico
Machado y colaboradores9 realizaron una revisión sistemática (RS) y metanálisis sobre eficacia y seguridad uso paracetamol (3000 a 4000mg/día) para manejo dolor OA cadera y rodilla comparado con placebo. Observaron que el paracetamol lograba reducción en dolor inmediato (Menor a 2 semanas) y a corto plazo (2 semanas a 3 meses) con alta calidad evidencia, pero estos descensos no fueron considerados como clínicamente relevantes para pacientes o clínicos. Con respecto al impacto en discapacidad, obtuvieron de igual manera reducción al inmediato y corto plazo, con moderada y alta calidad evidencia respectivamente, pero nuevamente no clínicamente significativos para pacientes o clínicos.
En cuanto a los efectos adversos (EA), no hubo diferencia entre los reportados por pacientes con uso placebo o paracetamol. Sí concluyen que los usuarios de paracetamol probablemente presentan un ascenso de las transaminasas 4 veces mayor en comparación a placebo, aunque la relevancia clínica es desconocida.
En suma a partir de esta revisión, el paracetamol no proporciona beneficio clínicamente relevante en dolor o discapacidad de manera inmediato o a corto plazo, pero dado su seguridad debiese intentarse un curso a dosis óptima en primera instancia.
En cuanto a la efectividad en el manejo del dolor y función física, se realizó un análisis bajo modelo bayesiano comparando distintos tipos AINES (Rofecoxib, lumiracoxib, etoricoxib, celecoxib, diclofenaco, naproxeno e ibuprofeno), paracetamol y placebo4. Los fármacos que tienen una mayor probabilidad de alcanzar una diferencia clínicamente relevante en cuanto a la reducción del dolor fueron: Diclofenaco 150mg/día (100%), etoricoxib 30mg/día y 60mg/día (100% cada uno) y rofecoxib 50mg/día (98%). En cuanto al paracetamol se evidenció, al igual que en estudio de Mechado, que inclusive en dosis de hasta 4000mg/día lo probabilidad manejar dolor es baja. En cuanto celecoxib 200mg, disponible en la canasta GES, la probabilidad fue de un 66%, es decir, 2 de cada 3 pacientes tendrán reducción en su dolor, por ende sigue siendo una opción adecuada para manejo dolor.
En cuanto a la función física, las intervenciones que lograron una mejoría clínicamente relevante fueron: Diclofenaco 100 y 150mg/día, etoricoxib 30mg y 60mg/día, rofecoxib 25mg/día, lumiracoxib 400mg/día y naproxeno 1000mg/día. Resto de los fármacos la diferencia no fue clínicamente relevante e inclusive pasaron por la línea de no efecto.
En suma de acuerdo a esta revisión, diclofenaco en dosis máxima de 150mg/día es el tratamiento más efectivo para manejo dolor y discapacidad física, siendo superior a la dosis máxima de otros AINES: Ibuprofeno, naproxeno o celecoxib. Etoricoxib es tan efectivo como diclofenaco, pero de mayor costo económico.
Aun cuando los hallazgos sugieren que algunos AINES tienen un efecto clínicamente relevante en manejo dolor o discapacidad física, sus beneficios deben ser balanceados con sus potenciales efectos adversos (EA), lo que cobra mayor importancia en pacientes adultos mayores, población con mayor prevalencia de la enfermedad. En cuanto a los efectos cardiovasculares todos los AINEs tienen riesgo de eventos cardiovasculares mayores (Coxib RR 1.37, 95% IC 1.14-1.66; diclofenaco RR 1.41 95% IC 1.12-1.78), eventos coronarios (Coxib RR 1.76, 95% IC 1.31-2.37; diclofenaco RR 1.7, 95% IC 11.19-2.41) y riesgo falla cardiaca, que llega inclusive al doble. Todos estos son independiente del riesgo cardiovascular basal del paciente10.
Debemos destacar que el año 2004, rofecoxib siendo aprobado por la FDA para manejo de OA debió ser retirado del mercado por aumento en infartos al miocardio11.
En cuanto a los efectos gastrointestinales, todos los AINES aumentan el riesgo de complicaciones. En orden creciente coxibs [RR 1.81 (1.17–2.81)], diclofenaco [RR 1.89 (1.16–3.09)], ibuprofeno [RR 3.97 (2.22–7.10)] y naproxeno [RR 4.22 (2.71–6.56)]10. En este contexto, se realizó un consenso sobre la indicación de inhibidores bomba protones a pacientes con alto riesgo de sangrado: Mayor edad, sexo masculino, historia trastornos gastrointestinales como úlceras o sangrado, uso medicamentos (AAS, TACO, corticoides sistémicos, ISRS, venlafaxina o duloxetina), uso prolongado o máximo AINES, infección Helicobacter pylori, uso excesivo alcohol o comorbilidades (Insuficiencia hepática o renal, DM e HTA)12
Por lo tanto, el uso de AINES debe ser de acuerdo a los que han demostrado mayor efectividad clínicamente relevante en dolor y discapacidad, los beneficios deben ser balanceados con los EA, su indicación debe ser en base necesidad, por corto a mediano plazo (10 días), intermitente y no en dosis fijas a largo plazo.
Una reciente revisión Cochrane sobre uso analgésicos tópicos concluye que los AINES tópicos como diclofenaco o ketoprofeno, reducen el dolor al menos 50% en pacientes con OA rodillas: Uso diclofenaco por menos de 6 semanas [NNT 5 (3.7 a 7.4)], diclofenaco por 6 a 12 semanas [NNT 9.8 (7.1 – 16] o ketoprofeno por 6 a 12 semanas [NNT 6.9 (5.4 – 9.3)]. Dicho efecto no depende del masaje sino del fármaco en sí13. En cuanto a los EA, no hubo diferencias uso AINES tópicos vs placebo a nivel sistémico. A nivel local, diclofenaco probablemente produce mayores efectos en comparación a placebo y sin mayores efectos por uso ketoprofeno comparado con placebo13.
De acuerdo a una RS y metanálisis de 11 ensayos clínicos randomizados (ECR), los usuarios de tramadol presentan reducción dolor, mejoría global (NNT 6), mejoría rigidez y funcionalidad, pero 1 de cada 5 presenta EA menores y 1 de cada 8 deben suspender el tratamiento debido a los EA presentados al compararlos con placebo14.
Hasta la fecha los metanálisis realizados han sido en base a pocos ECR, ninguno con uso largo plazo. En ellos se ha visto que con dosis entre 60 a 120mg/día se produce una reducción en dolor clínicamente relevante, mejoría en el funcionamiento y mejoría en la impresión percibida por los pacientes (NNT 7). Los EA frecuentemente descritos son náuseas (NNH 16), fatiga (NNH 17) y constipación (NNH 19)15,16.
Por tanto hasta la evidencia disponible a la fecha, debido a que tramadol y duloxetina tienen riesgos y efectos adversos similares a su potencial beneficio, debiesen ser utilizados solamente en pacientes seleccionados.
Quirúrgico, ¿Cuándo derivar?
Antes de hacer una derivación a Traumatología se debe asegurar que los pacientes hayan recibido las medidas no farmacológicas de manera óptima. Una vez realizado esto, se debe derivar para evaluación de manejo quirúrgico de su patología cuando: (1) Los síntomas impactan en la calidad de vida y son refractarios a tratamiento farmacológico con confirmación radiográfica OA; (2) Previo a la existencia de una limitación funcional prolongada y establecida con dolor severo y siempre y cuando los beneficios quirúrgicos superen los riesgos24.
CONCLUSIÓN
La OA es un proceso degenerativo cuya incidencia y prevalencia aumenta con la edad y se asocia a numerosos factores de riesgo. Debido a la discapacidad ocasionada por el dolor con el consecuente aumento de la mortalidad por todas las causas, es que resulta imperante un manejo óptimo de esta patología. En cuanto al diagnóstico existen criterios clínicos con alta sensibilidad y especificidad por lo tanto estudios imagenológicos están indicados ante duda diagnóstica o necesidad categorizar severidad. Debido a que los hallazgos radiográficos no se correlacionan siempre con los síntomas, es que se debe tratar los síntomas y no los hallazgos radiográficos.
En cuanto al tratamiento, las medidas no farmacológicas son la primera línea de tratamiento y pilar fundamental del manejo de la OA. Con respecto a los fármacos, siempre se debe balancear beneficios con riesgos asociados y la mejor evidencia disponible a la fecha. En esa línea se propone: Iniciar con paracetamol en dosis óptima debido a la seguridad con o sin AINES tópicos. En caso de no haber respuesta, indicar AINES sistémicos por períodos cortos (10 días), intermitente y no en dosis fijas a largo plazo, siempre considerando los riesgos cardiovasculares y gastrointestinales. En tercera línea, se sugiere uso tramadol o duloxetina, aunque están pendientes estudios que evalúen la efectividad de esta última a largo plazo. Si el paciente ha recibido los pilares de las medidas no farmacológicas y escalonado en los farmacológicos, considerar reemplazo articular, antes de que haya ocurrido una limitación funcional prolongada y establecida con dolor severo.
BIBLIOGRAFÍA