TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA MIGRAÑA

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA MIGRAÑA.
Autor: Dra. Carolina Arancibia B., Residente Medicina Familiar PUCEditor: Dra. Isabel Mora M., Médico Familiar PUC
 Introducción:
La cefalea es la causa más común de desórdenes neurológicos (1), es una patología dolorosa, debilitante, produce discapacidad significativa, causa importante de ausencia de trabajo y escuela, y es una importante carga en la sociedad. Alcanzan hasta un 4,5% de prevalencia de las urgencias (2).  La prevalencia mundial, según la Global Burden of Disease 2010, es de 14,7% (18,8% mujeres, 10,7% hombres), siendo la 7ª causa de discapacidad global (3).
Desarrollo:
Para el manejo de las migrañas es importante reconocer que es una enfermedad médica que puede tener un impacto significativo en la persona, su familia y cuidadores. Al enfocarse en el tratamiento es recomendable considerar las preferencias del paciente y sus costos. Se debe recomendar el uso de un calendario diario de cefaleas, donde se registre la frecuencia, duración, severidad y sus desencadenantes. Dentro de estos últimos, los que se han descrito en la literatura son en relación a: la dieta (alcohol, chocolate, quesos maduros, glutamato monosódico, aspartame, cafeína, nueces, nitritos, nitratos), hormonas (menstruación, ovulación, progesterona), estrés (periodos de ánimo bajo, actividad intensa, pérdida o cambio de trabajo, divorcio, muerte, traslados), estímulo sensorial (luz fuerte, parpadeantes, olores, sonidos, ruido) y cambio de ambiente o hábitos (clima, viajes, estaciones, altitud, cambios de horario, patrones de sueño alterados, realización de dieta, saltarse comidas, actividad física regular) (4).
Se puede dividir el tratamiento en (a) agudo y (b) preventivo o profiláctico.
a) Tratamiento agudo: los objetivos del tratamiento son tratar las crisis rápidamente y consistentemente sin recurrencias, restaurar la capacidad del paciente para funcionar, minimizar el uso de medicación de rescate, optimizar el autocuidado y reducir el uso de recursos en salud, ser costo-efectivo para el manejo global y tener un mínimo o ningún efecto adverso (5).
Antiinflamatorios y Analgésicos:
Dentro de las drogas de primera elección se encuentran la aspirina, diclofenaco, naproxeno, diclofenaco y paracetamol.
Revisiones sistemáticas evalúan el efecto de estos medicamentos en relación a distintos outcomes como “ausencia de dolor a las 2 horas”, “alivio de dolor a las 2 horas” (de dolor intenso-moderado a leve-ausente) y “efectos adversos”. Comparando estos analgésicos versus placebo, en relación al primer outcome (ausencia de dolor a las 2 horas) los analgésicos, que tienen mejores resultados en orden decreciente son:
aspirina 900mg/metoclopramida 10mg (RR 2.68 [IC 95% 1.59, 4.55]) (no en Chile)
diclofenaco potásico 50mg (RR 2.0 [IC 95% 1.6, 2.6])
naproxeno 500mg u 825mg (RR 2.0 [IC 95% 1.6, 2.6])
ibuprofeno 400mg (RR 1.91 [IC 95% [1.6, 2.28])
paracetamol 1000mg (RR 1.8 [IC 95% 1.24, 2.62])
En relación a aliviar el dolor a las 2 horas los que tendrían mejores resultados, en orden decreciente, son:
ibuprofeno 400mg (RR 2.2 [IC 95% 1.9, 2.5])
naproxeno 500mg u 825mg (RR 1.6 [IC 95% 1.4, 1.8])
paracetamol 1000mg (RR 1.6 [IC 95% 1.32, 1.83]
diclofenaco potásico 50mg (RR 1.5 [IC 95% 1.3, 1.7])
El que tiene menores efectos adversos es el paracetamol 1000mg (RR 0.78 [IC 95% 0.64, 0.95]) y el que presenta más efectos adversos, el naproxeno 500mg u 825mg (RR 1.3 [IC 95% 1.1, 1.6]) (7-11).
Triptanes:
Otro escalón de drogas son los triptanes, estos no tienen eficacia en prevenir crisis futuras. En cerca de 60% de los no respondedores a antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), los triptanes son efectivos. Su mayor efecto es en etapas más precoces de dolor (12). Sus contraindicaciones son hipertensión arterial (HTA) no tratada, enfermedad coronaria, enfermedad de Raynaud, historia de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, embarazo, lactancia, insuficiencia renal o hepática severa, y edades menores de 18 años y mayores de 65 años (12,13).
Un estudio que compara los distintos triptanes, para obtener ausencia de dolor a las dos horas, el naratriptán de 2,5mg versus placebo presenta un efecto favorable con un RR 2,52 [IC 95% 1.78, 3.57]. La dosis de 1mg obtiene un RR 1.6 [IC 95% 1.08, 2.54]. Para obtener alivio del dolor a las 2 horas, el naratriptán 2,5mg versus placebo tiene buen efecto con un RR 1.81 [IC 95% 1.55, 2.11] y el de 1mg versus placebo un RR 1.6 [IC 95% 1.41, 1.82], teniendo este último mejores resultados en relación a efectos adversos (RR 0.83 [IC 95% 0.71, 0.98]), versus naratriptán de 2,5mg que no tiene efectos significativo en este punto (RR 1.03 [IC 95% 0.89, 1.18]) (14). Por otro lado, el sumatriptán de 100mg es el más efectivo para eliminar el dolor a las 2 horas (RR 3.2 [IC 95% 2.8, 3.6]) a pesar de tener mayores efectos adversos (RR 1.69 [IC 95% 1.9, 2.0]) (15).
Ergotamínicos:
Los ergotamínicos por otro lado, son un grupo de medicamentos (tartrato de ergotamina y dihidroergotamina) que ayudan a tener una menor tasa de recurrencia, están restringidos a pacientes con crisis más largas (mayor a 48 horas) y están limitados en su uso a 10 días al mes, para evitar la cefalea por sobreuso. Entre sus contraindicaciones se nombran enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares, enfermedad de raynaud, HTA, falla renal, embarazo y lactancia (12).
La cefalea por sobreuso es una condición que persiste por más de 3 meses, por uso de 10 o más días al mes de triptanes, opioides, ergotamínicos o combinación de analgésicos. Además se describe con el uso de 15 días o más de paracetamol, aspirina o AINEs al mes (16).
Algunos de los efectos adversos de las drogas para el tratamiento de las crisis se aprecian en la tabla 1 (6).
Tabla 1: Efectos adversos descritos para las distintas drogas utilizadas en el manejo agudo de la migraña
Drogas
Efectos adversos descritos en la literatura
Aspirina (AAS)
Efectos GI (náusea, vómito, dispepsia, dolor epigástrico, erosiones gástricas, úlceras GI). Sangrado. Alergia. Efectos cardiovasculares, SNC, dermatológicos. Tinnitus.
Ibuprofeno
Edema, mareos, nerviosismo, rash, prurito, retención fluido, dolor epigástrico, anorexia, náusea, constipación, diarrea, dispepsia, flatulencia, vómito, tinnitus.
Naproxeno
Edema, palpitaciones, mareos, modorra, cefalea, vertigo, prurito, erupción cutáneo, equimosis, púrpura, rash, retención fluido, dolor abdominal, constipación, náusea, diarrea, vómito, flatulencia. Función renal anormal. Hemólisis, tinnitus, disnea.
Diclofenaco
Edema, mareos, cefalea, prurito, rash, distensión abdominal, constipación, diarrea, dispepsia, flatulencia, perforación GI, pirosis, náusea, úlcera péptica/sangrado GI, vómito, anemia, tinnitus
Paracetamol
Rash, nefrotoxicidad, pancitopenia, aumento bilirrubina, enfermedad renal.
Triptanes
Efectos más frecuentes: síntomas torácicos inespecíficos, náuseas, parestesia distal y fatiga. Efectos severos: infarto al miocardio, arritmias cardiacas y ACV.
Ergotamínicos
Náuseas, vómitos, parestesia, ergotismo.
GI: gastrointestinal, SNC: sistema nervioso central. ACV: accidente cerebrovascular.
b) Tratamiento preventivo: el objetivo del manejo preventivo es reducir la frecuencia de los ataques, severidad, duración y discapacidad, mejorar la respuesta al tratamiento de crisis agudas, mejorar la funcionalidad y reducir la discapacidad (5). Los criterios para inicio de este tratamiento se exponen en la tabla 2 (5,12). El éxito del tratamiento significa reducir la frecuencia de las crisis al mes, en al menos 50% en 3 meses.
Tabla 2. Criterios para inicio de tratamiento preventivo de migraña
Según European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Según American Academy of Neurology
Cuando la calidad de vida, deberes en el trabajo, asistencia al colegio, se vean severamente comprometidos.
Frecuencia de crisis al mes ≥ 2.
Crisis de migraña no responden a drogas de tratamiento agudo.
Auras poco confortables, muy largas, frecuentes.

Impacto sustancial en sus vidas.
No responde a tratamiento agudo.
La frecuencia de crisis es tal que la dependencia en tratamiento agudo aumenta el potencial de cefalea por sobreuso.
Contraindicación de medicación aguda.
Efectos adversos de terapia aguda.
Costo económico.
Preferencias del paciente.

 
Dentro de las drogas de primera opción en este ámbito, se encuentran los betabloqueadores (metoprolol 50-200mg, propanolol 40-240mg), bloqueadores de canales de calcio (flunarizina 5-10mg) y anticonvulsivantes (acido valproico 500-1800mg, topiramato 25-100mg) (12).
Betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio:
El propanolol versus placebo para disminuir en un 50% el número de crisis (“respondedor”) tiene un efecto de un RR 2.0 (IC 95% 1.26, 3.18). Si se compara el propanolol con la flunarizina, no existen diferencias significativas en relación a este outcome, excepto en la comparación de propanolol 180mg versus flunarizina 10mg, con un leve mejor efecto del primero (RR 1.3 [IC 95% 1.01, 1.68]).  Tampoco existen diferencias en efectividad entre propanolol en comparación con metoprolol o con nifedipino. En relación a los efectos adversos no existen diferencias significativas entre propanolol versus placebo o versus flunarizina; pero sí tiene menos efectos en comparación con nifedipino (RR 0.76 [IC 95% 0.58, 0.98]) (17).
Anticonvulsivantes:
Algunos anticonvulsivantes tienen muy buenos resultados en disminuir en al menos un 50% las crisis en comparación con placebo, como el divalproato de sodio (OR 3.34 [IC 95% 1.46, 7.67]), valproato de sodio (OR 4.67 [IC 95% 1.54, 14.14]), gabapentina (OR 4.51 [IC 95% 1.51, 13.43]), carbamazepina (OR 11.77 [IC 95% 3.92, 35.32]). El topiramato versus placebo, en dosis de 200mg tiene un OR de 2.89 (IC 95% 2.03, 4.12), la dosis de 100mg un OR 3.27 (IC 95% 2.21, 4.85) y la de 50mg un OR 2.03 (IC 95% 1.35, 3.05) (18).
Amitriptilina:
            En un estudio que compara el divalproato de sodio con amitriptilina, se observa que para reducir en más de 50% la frecuencia de las cefaleas, a los 3 meses existe una mejoría del divalproato (OR 1.9 [IC 95% 1.09, 3.34]), pero a los 6 meses no existe diferencia significativa entre ambos (OR 1.08 [IC 95% 0.36, 3.21]) (19).
 
En la tabla 3 se muestran los efectos adversos de estos medicamentos (6,12).
Tabla 3: Efectos adversos descritos para las distintas drogas utilizadas en el tratamiento preventivo de la migraña
Drogas
Efectos adversos descritos en la literatura
Metoprolol
Hipotensión, bradicardia, mareo, fatiga, depresión, prurito, rash, diarrea.
Propanolol
Depresión, impotencia, extremidades frías, alteración del sueño, fatiga, mareo, diarrea, constipación.
Flunarizina
Ansiedad, depresión, mareo, fatiga, sedación, insomnia, vértigo, rash, galactorrea, irregularidades menstruales, aumento apetito, dolor epigástrico, náusea, vómito, síntomas extrapiramidales.
Ácido valproico
Alopecía, cefalea, somnolencia, mareo, insomnia, nerviosismo, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, dispepsia, anorexia, trombocitopenia, tremor, debilidad, visión borrosa
Topiramato
Parestesia, enlentecimiento, somnolencia, mareo, nerviosismo, fatiga, retardo psicomotor, alteración del habla, alteración de la memoria, confusión. Anorexia, náusea. Alteración visual. Falta de concentración.
Amitriptilina
Arritmia cardiaca, ACV, IAM, hipotensión ortostática, palpitaciones, síncope, ansiedad, confusión, desorientación, fatiga, alucinaciones, rash alérgico, anorexia, constipación, diarrea, xerostomía
ACV: accidente cerebrovascular, IAM: infarto agudo al miocardio.
Resumen:
La migraña es una causa importante de discapacidad a nivel mundial (7ª causa). El tratamiento agudo como el profiláctico tienen objetivos claros e indicaciones. Para poder iniciar un tratamiento se deben evaluar siempre los efectos adversos, contraindicaciones y costos, antes de recomendar un tratamiento.
Para el tratamiento agudo siempre se debe considerar el diagnóstico de cefalea por sobreuso. Los mejores medicamentos en una primera opción son el ibuprofeno (400mg), diclofenaco potásico (50mg) y paracetamol (1000mg). Y en una segunda instancia considerar triptanes, como el naratriptán (2,5mg) y en caso de necesidad, el sumatriptán (100mg).
Por último, en el tratamiento profiláctico o preventivo, se considera que el propanolol (80-160-180mg), flunarizina (5-10mg) y amitriptilina (12,5-50mg) serían las mejores drogas para esta etapa. Y en una segunda instancia ácido valproico (800-1500mg) y topiramato (100mg).
Es muy importante estar alerta a la calidad de vida, refractariedad, frecuencia, efectos adversos y costos, para la toma de decisiones sobre cuál medicamento utilizar.
Referencias:
(1) Diagnosis and management of headaches in young people and adults. National Institute for Health and Care Excellence. September 2012.
(2) Cutrer, Michael. Evaluation of the adult with headache in the emergency department.. www.uptodate.com. Revisado junio 2014.
(3) Steiner et al.: Migraine: the seventh disabler. The Journal of Headache and Pain 2013 14:1.
(4) Zahid H Bajwa, MD. Evaluation of headache in adults. www.uptodate.com. Revisado junio 2014.
(5) Silberstein, Stephen D. Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;55;754-762
(6) Drug information. www.uptodate.com. Revisado junio 2014.
(7) Derry S, Moore RA . Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults (Review) The Cochrane Collaboration. ublished in The Cochrane Library 2013, Issue 4
(8) Kirthi V, Derry S, Moore RA. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4.
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(12) Eversa, S., Afra, J. EFNS guideline on the drug treatment of migraine – revised report of an EFNS task force. European Journal of Neurology 2009, 16: 968–981
(13) Derry CJ, Derry S, Moore RA. Sumatriptan (oral route of administration) for acute migraine attacks in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2
(14) Ashcroft D, Millson D. Naratriptan for the treatment of acute migraine: meta-analysis of randomised controlled trials. Pharmacoepidemiology and drug safety 2004; 13: 73–82
(15) Derry CJ, Derry S, Moore RA. Sumatriptan (oral route of administration) for acute migraine attacks in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2
(16) Diagnosis and management of headaches in young people and adults. National Institute for Health and Care Excellence. September 2012.
(17) Linde K, Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD003225
(18) Mulleners WM & Chronicle EP. Anticonvulsants in migraine prophylaxis: a Cochrane review. Cephalalgia 2008; 585–597
(19) Kalita J, Bhoi SK, Misra UK. Amitriptyline vs divalproate in migraine prophylaxis: a randomized controlled trial. Acta Neurol Scand 2013: 128: 65–72