Medicina Familiar
ICTERICIA NEONATAL: ¿Cómo enfrentar una ictericia intermedia?
ICTERICIA NEONATAL: ¿Cómo enfrentar una ictericia intermedia?
Autor: Dra. Violeta Espinoza A. Residente Medicina Familiar PUC.Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.
¿CÓMO SE DEFINE UNA ICTERICIA INTERMEDIA?
Hablamos de ictericia intermedia cuando ésta se presenta desde el 2° día y hasta las 3 semanas de vida del niño. Este tipo de ictericia puede ser secundaria a una amplia gama de etiologías, las que se resumen en la tabla 1:
Tabla 1: Etiología de la ictericia neonatal intermedia (1,2)
Etiología
Fisiopatología de la ictericia
Ictericia fisiológica
Es la forma más común de ictericia neonatal.
La ictericia es secundaria a una mayor producción de bilirrubina, sumado a una inmadurez hepática para su conjugación y captación, y a una mayor reabsorción de la misma en el tracto digestivo.
Incompatibilidad de grupo sanguíneo
Ya sea por grupo Rh o AB0.
Se produce por hemólisis, con mayor liberación de hemoglobina y su posterior degradación a bilirrubina.
Infecciosas
Secundaria a sepsis, TORCH, sífilis, infecciones por protozoos y bacterias
La ictericia en este caso es secundaria a hemólisis por el proceso infeccioso, o por disminución de su eliminación.
Policitemia
La ictericia es secundaria a ligadura tardía del cordón o transfusión feto-fetal, y se produce por hemólisis.
Reabsorción de sangre extravascular
Secundario a cefalohematomas, sangramiento intracraneal, hematoma subcapsular, etc
Se produce por mayor aporte de bilirrubina procedente de la reabsorción de de hematíes extravasados.
Defectos intrínsecos del glóbulo rojo
Incluye defectos morfológicos (esferocitosis, eliptocitosis) y enzimáticos (déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, piruvatoquinasa, porfiria eritropoyética).
Se produce por menor sobrevida de hematíes morfológicamente defectuosos, o por disminución en la conjugación y/o eliminación de la bilirrubina por un déficit enzimático.
Incremento de la circulación enterohepática
Se produce en contexto de ayuno, ingesta oral deficiente, obstrucción intestinal (atresia ileal, estenosis pilórica, enfermedad de Hirschsprung), fibrosis quística, etc.
Es secundaria a un enlentecimiento del tránsito intestinal, lo que facilita la mayor reabsorción de bilirrubina.
Ictericia temprana por lactancia materna
Aparece entre el segundo y cuarto día de vida, probablemente por alimentación insuficiente o aumento de la reabsorción hepática de bilirrubina secundaria a tránsito lento del meconio.
Sus valores de Bb total llegan a 12 -15 mg/dl
¿CÓMO EVALUAMOS CLÍNICAMENTE A ESTOS PACIENTES?
Es importante tener en cuenta los siguientes aspectos de la evaluación clínica:
Anamnesis completa que debe considerar (3,4,5):
Antecedentes familiares:
Ictericia y anemia crónica (puede estar en relación a enfermedades hemolíticas, metabólicas, genéticas o autoinmunes hereditarias)
Enfermedades hepáticas (enfermedad de Wilson, Gilbert, Crigler-Najjar, Dubin-Johnson, hepatitis B y C, infecciones, etc).
Grupo sanguíneo y factor Rh.
Antecedentes perinatales:
Relativos al embarazo:
Infecciones
Uso de drogas
Ginecorragia del tercer trimestre (aumenta el riesgo de hipoxia fetal, lo que determina una mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica; mayor riesgo de hemorragias intraventriculares cerebrales; y un enlentecimiento del tránsito gastrointestinal)
Inducción con oxitocina, que en algunas ocasiones puede producir hipoperfusión placentaria e hipoxia neonatal.
Relativos al parto:
Parto traumático/ uso de fórceps: dado que predispone a la formación de cefalohematomas.
Necesidad de reanimación: que sugiere orienta hipoxia neonatal.
De causa postnatal:
momento de inicio, progresión, y evolución de la ictericia
tipo de alimentación del recién nacido
características de las deposiciones
síntomas asociados (hipotiroidismo, enfermedades metabólicas, vómitos, letargia, dificultades de alimentación, inestabilidad térmica y respiratoria)
pérdida de peso superior al promedio
edad gestacional.
Una adecuada anamnesis permite orientar el diagnóstico y determinar la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de una hiperbilirrubinemia severa. Estos factores se resumen en la tabla 2, y definen a través del uso de un nomograma, la conducta que debiera seguirse frente a una hiperbilirrubinemia (ver anexo 1) (6, 7):
Tabla 2: Factores de riesgo para hiperbilirrubinemia severa (5).
Riesgo mayor
Riesgo menor
Disminución del riesgo (protector)
Bilirrubina al alta: elevada*
Bilirrubina: zona intermedia*
Bilirrubina: zona baja*
Ictericia en primeras 24 horas
Edad gestacional 37-38 semanas
Edad gestacional mayor 41 semanas
Incompatibilidad sanguínea
Ictericia antes del alta
Alimentación exclusiva con fórmula
Edad gestacional 35-36 sem.
Hermano con ictericia
Raza negra
Hermano con fototerapia
Infante macrosómico
Alta hospitalaria mayor 72 horas
Cefalohematoma
Edad materna mayor a 25 años
Lactancia materna exclusiva
Sexo masculino
Raza asiática
Adaptado de: American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Clinical Practice Guideline. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004;114;297.
Una revisión sistemática publicada en el año 2009 determinó que los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de una ictericia intermedia son la lactancia materna exclusiva y la edad gestacional menor a 38 semanas.
2.- Examen físico (2, 8, 9):
Debe estar orientado a 2 aspectos:
Identificación de signos de alarma que sugieran un cuadro patológico: palidez, petequias, hematomas, hepatoesplenomegalia, pérdida de peso, deshidratación, letargia, mala alimentación, fiebre, color de orina y deposiciones, llanto agudo, dismorfias.
Determinar la magnitud de la hiperbilirrubinemia: tradicionalmente se ha utilizado un esquema de segmentos corporales comprometidos para determinar de manera clínica la severidad de una hiperbilirrubinemia. Al respecto, un estudio observacional mostró una alta correlación entre el segmento corporal comprometido y la magnitud de la hiperbilirrubinemia, lo que sería válido sólo hasta la altura de la línea intermamaria (o sea frente a valores de bilirrubina total menores a 12mg/dl).
La estrategia para predecir los valores de bilirrubina plasmática mediante la observación de segmentos corporales comprometidos sería muy poco precisa cuando la ictericia se extiende más allá de la línea intermamaria.
3.- Exámenes de laboratorio (5):
Frente a una ictericia intermedia la Academia Americana de Pediatría recomienda controlar con Bilirrubina total. Esto se indica sólo en dos situaciones:
Si la ictericia sugiere una hiperbilirrubinemia mayor para lo esperado para la edad del niño, o si ésta progresa rápidamente.
Si el recién nacido presenta factores de riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia severa
La recomendación indica ubicar el resultado obtenido en el nomograma, considerando las horas de vida del niño y la presencia de factores de riesgo, para tomar una conducta definitiva.
¿QUÉ CONDUCTA TOMAMOS FRENTE A UN RECIÉN NACIDO CON UNA ICTERICIA INTERMEDIA?
Con lo anteriormente expuesto, proponemos un algoritmo de manejo en estos pacientes de fácil aplicación en APS:
RN: recién nacido. HC: historia clínica. EF: examen físico
RESUMEN:
La ictericia fisiológica es la causa más común de ictericia intermedia. Para su diagnóstico es importante una exploración exhaustiva y tener siempre presente los factores de riesgo.
No es necesario solicitar exámenes de laboratorio, a menos que la ictericia esté fuera del patrón habitual de evolución o existan factores de riesgo. En estos casos se solicitará bilirrubina total y se comparará con el nomograma, considerando las horas de vida del niño y la presencia de factores de riesgo.
REFERENCIAS
Ministerio de Salud de Chile. Guías Nacionales de Neonatología 2005. Hiperbilirrubinemia.
Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Neonatal Jaundice: prevention, assessment and management. Queensland Government. Nov. 2009
National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 98 – Neonatal jaundice. Issue date: May 2010.
Hansen Thor. Jaundice Neonatal. Medscape Pediatrics. Marzo 2010
American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Clinical Practice Guideline. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004;114;297.
Trikalinos T. et al. Systematic Review of Screening for Bilirubin Encephalopathy in Neonates. Pediatrics 2009;124;1162
Maisels Jeffrey. Neonatal Jaundice. Pediatrics in Review. 2006;27;443-454
Porter M. et al. Hyperbilirubinemia in the term newborn. American Family Physician. February 15, 2002 / Volume 65, Number 4
Moyer V. et al. Accuracy of Clinical Judgment in Neonatal Jaundice. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2000;154:391-394
ANEXO 1: Nomograma de zonas de riesgo predictoras de hiperbilirrubinemia severa en el neonato mayor de 35 semanas de gestación
Fuente: Maisels Jeffrey. Neonatal Jaundice. Pediatrics in Review. 2006;27;443-454