Gonalgia: Aproximación diagnóstica en APS

Gonalgia: Aproximación diagnóstica en APSAutor: Dra. Adriana Bustamante M, Residente Medicina Familiar PUCEditor: Dra. Isabel Mora M,  Médico Familiar PUC
Introducción:
El dolor de rodilla representa 1/3 de las consultas por dolor músculo-esquelético en atención primaria de salud1. Está presente en hasta el 20% de la población adulta general y se asocia con discapacidad.2
La diferenciación entre dolor “agudo” y “crónico” de rodilla resulta difícil en la clínica pues muchos pacientes consultan por exacerbaciones del dolor crónico. Algunos autores definen como dolor agudo aquel que inicia una semana antes de la consulta. 2
Imagen de la Anatomía de la rodilla:

Evaluación inicial: 1-3
La evaluación inicial debe incluir:
Inicio del dolor
Localización
Duración
Severidad
Mecanismo de lesión
Antecedentes mórbidos
Ritmo: inflamatorio o mecánico
En ocasiones el dolor puede ir acompañado de “ruidos” que surgen de la rodilla (crepitación, clic, popping, chasquido), pueden acompañar frecuentemente a la osteoartrosis y Sd. Patelofemoral, también pueden ocurrir en roturas de menisco, Sd. de banda iliotibial.
Pueden ser inespecíficos y no estar asociados a patología de la rodilla.2-3
Aproximación diagnóstica:
Podemos realizar una orientación diagnóstica dependiendo de la edad del paciente, así como también dependiendo del sitio anatómico del dolor, a continuación en las tablas 1 y 2 se detallan algunos de los posibles diagnósticos.
Tabla1. Aproximación diagnóstica según la edad del paciente 4
Niños y adolescentes
Adultos
Adultos mayores
Subluxación patelar
Sindrome patelofemoral
Osteoartrosis
 
Lesión de Osgood Schlater
 
Sindrome de la plica medial
Artropatía inflamatoria inducida por cristales: gota, pseudogota
Tendinitis rotuliana
Bursitis de la pata de ganso
Quiste de Baker
Dolor referido: osteocondritis disecante, desplazamiento de la de la cabeza femoral
Trauma: Esguince de ligamentos, rotura de meniscos
 
 
Artropatía inflamatoria: artritis reumatoide, artritis séptica
 
 
Tabla 2. Aproximación diagnóstica según el sitio del dolor 4-5
Dolor en región anterior
Dolor en región medial
Dolor en región lateral
Dolor en región posterior
Subluxación rotuliana
Lesión del ligamento colateral medial
Lesión del ligamento colateral lateral
Quiste poplíteo o de Baker
Osgood Schlatter
Lesión del menisco medial
Desgarro meniscal lateral
Lesión del ligamento cruzado posterior
Tendinitis rotuliana
Bursitis de la pata de ganso
Lesión de la banda iliotibial: dolor focal en cóndilo femoral.
Quiste poplíteo o de Baker
Sindrome patelofemoral
Sindrome de plica medial
Lesión del ligamento colateral lateral
Lesión del ligamento cruzado posterior
 
Osteoartritis del compartimento medial/Fx de meseta medial
Desgarro meniscal lateral
Quiste poplíteo o de Baker
 
Diagnósticos diferenciales según el sitio anatómico del dolor:
Dolor cara anterior de rodilla:- Bursitis Prepatelar: su causa más común es el trauma. Al examen físico es característico la inflamación, sensibilidad son palpables centrado en la mitad inferior de la rótula.6
– Ligamento cruzado anterior (LCA): provocado por trauma. Sospechar su lesión si el paciente refiere inestabilidad, edema7.
– Síndrome Patelofemoral: principal causa de dolor en menores de 45 años, más común en mujeres. Dolor anterior de rodilla exacerbado por la flexión repetitiva8.
Dolor en cara posterior de rodilla:- Quiste poplíteo: inicio insidioso con dolor leve a moderada, los quistes de más de 4 a 5 cm interfieren con la flexión, se observa con el paciente de pie y la rodilla totalmente extendida4-9.
– Ligamento cruzado posterior (LCP): poco común, ocurre por golpe directo sobre tibia: accidentes automovilìsticos y deportivos7.
Dolor en cara medial de rodilla:- Bursitis Anserina: por trauma  pero es más común por alteración en la marcha, se debe sospechar cuando el dolor es especialmente en la noche en la región medial por encima de la tibia4-10.
– Síndrome de plica medial: dolor agudo,  nódulo móvil palpable delante de la línea articular, se inflama especialmente después de un aumento  de actividades habituales4.
– Ligamento colateral medial (LCM): Dolor en cara medial y  dificultad para caminar, inestabilidad de la rodilla sobre todo en estrés con valgo10.
Dolor en cara lateral de rodilla:- Ligamento colateral lateral (LCL): Poco frecuente, dolor en cara externa, ocurre por estrés en varo7.
– Síndrome de Banda Iliotibial: es casi exclusivo de los corredores, se presenta con dolor  o ardor sobre el cóndilo femoral externo con ocasional irradiación hacia el muslo o la cadera, dolor a la presión 2 cm por encima de la línea articular de la rodilla8-11.
– Lesiones en meniscos: puede ser traumática o degenerativa (>40 años), sus lesiones conducen a pérdida de la suavidad del movimiento, derrame de rodilla y artrosis prematura, su mecanismo de lesión típico es la torsión de la rodilla con el pie fijo en el suelo7.
Varios sitios:- Osteoartritis: puede comprometer los compartimentos medial, lateral y patelofemoral, los criterios clásicos de diagnóstico son: edad > 50 años, rigidez matinal < a 30 minutos, crépitos, dolor óseo, ensanchamiento óseo, articulación fría12. Examen Fïsico: (para complementar, vea el siguiente link "Exploración de la rodilla":  https://www.youtube.com/watch?v=d2wv837sDUU ) El examen físico de la rodilla debe ser realizado partiendo por la inspección, la cual debe ser realizada en bipedestación lo que nos permitirá observar desviaciones (genu varo, geno valgo, genu flexum, genu recurvatum), tipo de marcha (rigidez, dismetrías), en decúbito en donde podremos observar aumento de volumen, dermopatías, quistes, tofos, várices, disminución de masa muscular3-13. El segundo paso es la palpación, a través de ella podremos buscar puntos dolorosos en la línea articular, tuberosidad tibial, cóndilos femorales, polo superior de la tibia, polo inferior de la rótula que de ser positivos nos orientan a algunas patologías (rotura de meniscos, lesión de ligamentos, pata de ganso, Osgood Schlater, etc)1-3-13. Además mediante la palpación podremos evidenciar derrame articular (signo del témpano), evaluar la temperatura, trofismo muscular (la atrofia más común es la del cuádriceps), movilidad activa y pasiva de la articulación3-13. Existen algunos signos específicos que pueden ser realizados en el examen físico y que nos podrían orientar a la lesión existente, así una revisión sistemática que evaluó la precisión diagnóstica del examen físico en la inestabilidad de la rodilla anterior muestra que la maniobra de Lachman tiene una sensibilidad de 96% para evaluar ruptura completa del ligamento cruzado anterior14. A continuación la interpretación de positividad de algunos signos utilizados para la evaluación de rodilla. Signos rotulianos:Signo del cepillo: positivo si existe dolor, crepitación o crujido, se sospecha de condromalacia o artrosis femoropatelar. Signo de aprehensión patelar: positiva si el paciente detiene la evaluación, significa que la rótula es luxable3-13. Signos de evaluación ligamentosa:Signo de valgo forzado (signo del bostezo): evalúa ligamento colateral interno, positivo si se abre la cara interna de la rodilla o si provoca dolor, siempre correlacionar con el lado sano. Signo de varo forzado (bostezo): evalúa ligamento colateral externo, positivo si se abre la cara externa de la rodilla o provoca dolor1-3-13.Maniobra de cajón anterior, Lachman test: positivo cuando existe desplazamiento mayor hacia adelante comparado con el lado sano. Evalúa ligamento cruzado anterior.Maniobra Pivot shift: positivo si existe un resalte o una subluxación del cóndilo tibial externo, útil para evaluar ligamento cruzado anterior. Maniobra de cajón posterior: positivo cuando existe desplazamiento mayor hacia posterior comparado con el lado sano, evalúa ligamento cruzado posterior1-3-13. Evaluación de meniscos: el paciente tiende a referir imposibilidad para ponerse en cuclillas o subir y bajar escalones, con las siguientes maniobras se evalúan los meniscos Interno y externo:Maniobra de McMurray: positivo si existen chasquidos o dolor en compartimento interno o extern0. Maniobra de Apley: positivo si existe dolor en rotación interna (lesión menisco interno), en rotación externa (lesión menisco externo) 1-3-13.Estudio por imágenes: las radiografías y otros procedimientos se utilizan para confirmar el diagnóstico y determinar la gravedad de la afección. La sospecha clínica determina la necesidad y tipo de estudio de imagen. La RMN es la mejor técnica de imagen para el diagnóstico de tejidos blandos de rodilla 15. La radiografía sirve para evaluar únicamente lesiones óseas, la radiografía de estrés o con carga se utiliza para evaluar la presencia de fracturas acompañantes en las lesiones ligamentosas (fracturas avulsivas). En cuanto a la utilidad de la ecotomografía de rodilla para evaluación de lesiones meniscales existe un RCT que evaluó en 71 pacientes la utilidad diagnóstica de la ecografía y la RNM reportando para el ultrasonido una sensibilidad de 91%, una especificidad del 84.2%, un LR + de 5.78 y un LR – de 0.10 16. Hacen falta estudios con una mayor muestra para llegar a conclusiones más sólidas. De acuerdo a la opinión de expertos, se puede agregar que la Resonancia Nuclear Magnética y la Artro TAC son los exámenes de utilidad en el diagnóstico de lesiones de rodilla (ligamentos, meniscos). Conclusiones: El dolor de rodilla es una patología frecuente en APS. Tanto la edad del paciente como el sitio anatómico del dolor nos permiten una orientación diagnóstica. El examen físico dirigido con la utilización de maniobras semiológicas nos orientan en forma sensible hacia ciertas lesiones. La radiografía es útil para la evaluación de lesiones óseas. La RNM de rodilla es el examen de elección para investigar patologías ligamentosas y meniscales.  Referencias: Calmbach, W. Evaluation of patients presenting with knee pain: part I.History, physical examination, radiographs, and laboratory tests. American family physician. September 1, 2003 / volume 68, number 5. Jeffrey L. Jackson, Evaluation of Acute Knee Pain in Primary Care. Ann Intern Med. 2003;139:575-588. Vergara Hernández J, et al. Protocolo de valoración de la patología de la rodilla. Semergen 2004; 30 (5); 226-44 Calmbach, W. Evaluation of Patients Presenting with Knee Pain: Part II. Differential Diagnosis American family physician. September 1, 2003 / volume 68, number 5 Thomeé R, Augustsson J, Karlsson J Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. SOSports Med. 1999;28(4):245. Dawn B, Williams JK, Walker .Prepatellar bursitis: a unique presentation of tophaceous gout in an normouricemic patient. Rheumatol. 1997;24(5):976. Figueroa, D. Traumatología de urgencias. Editorial Mediterraneo 2006.Pag. 102-108 Messier SP Etiology of iliotibial band friction syndrome in distance runners. Med Sci Sports Exerc. 1995;27(7):951. Fritschy D, Fasel J, Imbert JC, Bianchi S, Verdonk R, Wirth CJ The popliteal cyst. SoKnee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14(7):623. Larsson LG, Baum J. The syndrome of anserina bursitis: an overlooked diagnosis. Arthritis Rheum. 1985;28(9):1062 Khaund. R. Iliotibial Band Syndrome: A Common Source of Knee Pain. Am Fam Physician. 2005 Apr 15;71(8):1545-1550. Borenstein D Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria . Arthritis Rheum. 1986;29(8):1039. García Prieto E, et al. Exploración de rodilla y hombro. Semergen 2009; 35 (10): 517-22 Leblanc.M, et al. Diagnostic accuracy of physical examination for anterior knee instability: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 13 de marzo 2015 Bachmann LM, Haberzeth S, Steurer J, ter Riet G. The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fractures: a systematic review. Ann Intern Med. 2004; 140(2):121. Cook, J, et at. MRI versus Ultrasonography to Assess Meniscal Abnormalities in Acute Knees. J Knee Surg 2014;27:319–324.