Medicina Familiar
La Neuropatía Diabética Periférica es una patología frecuente en APS, afectando a un gran porcentaje de pacientes con diabetes. A pesar de esto, se ha descrito que a menudo es sub diagnosticada e inadecuadamente tratada. En este artículo revisaremos como realizar un diagnóstico certero y repasaremos las alternativas de tratamiento disponibles con mejor evidencia.
Septiembre 2020
Introducción
La Neuropatía Diabética Periférica (NDP) se define como la presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en las personas con Diabetes Mellitus (DM), tras haber excluido otras causas1. Es por ello que siempre debiera investigarse diagnósticos diferenciales como Deficiencia de Vitamina B12, Hipotiroidismo, Uremia, Alcoholismo, VIH, Medicamentos como amiodarona, digoxina, litio y drogas de quimioterapia, entre otros, los cuales pueden ser concomitantes a la diabetes2.
En cuanto a la epidemiología, se estima que el 50% de las personas diabéticas presentarán en algún momento de su vida Neuropatía Diabética Dolorosa (NDD), y el 8-10% de los pacientes la presentan ya al momento del diagnóstico de Diabetes2.3.
La importancia de esta patología radica en que es la principal causa de Neuropatía Periférica en población general, así como la complicación sintomática más frecuente de la DM3. A pesar de lo anterior, es con frecuencia sub diagnosticada e inadecuadamente tratada, afectando considerablemente la calidad de vida de estos pacientes y considerándose la etapa inicial en la evolución del Pie Diabético1.
Se han postulado diversos factores de riesgo (FR) para el desarrollo de NDP, entre ellos destacan la edad del paciente y antigüedad de la Diabetes, con una diferencia de medias de 4 y 2,5 respectivamente. El deficiente control glicémico se ha asociado a mayor riesgo de desarrollo de NDP en pacientes diabéticos tipo 1, sin embargo, esto no ha podido ser demostrado en pacientes con diabetes tipo 2. Además, se han postulado otros FR como la presencia de Retinopatía Diabética (OR 2,34), Dislipidemia, Hipertensión Arterial, Obesidad y Tabaquismo, necesitándose más estudios para establecer causalidad3,4.
Presentación Clínica
La forma de presentación más frecuente es la Polineuropatía Simétrica Distal1, cuyos síntomas se pueden clasificar en sensitivos, motores y autonómicos:
Otras características importantes que nos pueden ayudar a reconocer el origen neuropático del dolor son que su aparición puede ser espontánea o provocada, generalmente más intenso en la noche, es típica la distribución en bota o guante (de distal a proximal), simétrico y de lenta progresión3,5. Por otro lado se debe considerar que un gran porcentaje de los pacientes puede ser asintomático y sólo encontrarse alteraciones al examen físico2.
Diagnóstico
El diagnóstico de la NDP es fundamentalmente clínico, apoyado por una completa historia que evalúe factores de riesgo y diagnóstico diferencial, y un detallado examen físico que incluya pruebas específicas para evaluar signos sensitivos y motores5.
Dentro de las pruebas específicas se deben considerar:
Es importante destacar que el Test de monofilamento, prueba muy utilizada en APS para detección de NDP, ha mostrado una sensibilidad de sólo 53%, por lo cual no debiera ser recomendada como prueba única para confirmar o descartar esta patología6.
Respecto a cuándo realizar screening, la Asociación Americana de Diabetes (ADA), recomienda realizarlo después de 5 años de hecho el diagnóstico y luego una vez al año en pacientes con DM1, al momento del diagnóstico y anualmente en pacientes con DM2, y cuando haya síntomas en pacientes con Intolerancia a la Glucosa Oral5.
La solicitud de exámenes complementarios no es de rutina y debe ser reservada para pacientes con presentación clínica atípica o duda diagnóstica.
Para estos casos se recomienda realizar Velocidad de Conducción Nerviosa y Electromiografía, este examen será de utilidad si es que ya existe alteración de fibra nerviosa grande, por lo tanto, un examen negativo no descarta el diagnóstico.
Otra alternativa de ayuda diagnóstica es la Biopsia de Piel, sin embargo, este es un examen invasivo, que necesita de un laboratorio especializado y que además tiene un mayor rendimiento en neuropatía aguda y subaguda3.
Tratamiento
El tratamiento de la NDP tiene como objetivo disminuir los síntomas, reducir las secuelas y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Es muy importante establecer metas realistas, educar respecto a las expectativas de alivio y también explicar los efectos adversos que pueden ocurrir con los tratamientos farmacológicos disponibles, esto ayudará a lograr una mejor adherencia.
La mayoría de las publicaciones existentes considera tres pilares fundamentales dentro del tratamiento: Control glicémico, Cuidado de los pies y Fármacos.
Las revisiones respecto a estos fármacos muestran buenos resultados de efectividad y con buena calidad de la evidencia principalmente para Pregabalina, Gabapentina y Duloxetina (Tabla 1), sin embargo, también presentan mayor frecuencia de efectos adversos, siendo rara la ocurrencia de eventos graves y sin diferencia significativa respecto a placebo10,11,12.
Respecto a Venlafaxina y Amitriptilina, ambos recomendados para el manejo de dolor neuropático, la evidencia muestra que es incierto si su uso genera mayor alivio que placebo y en el caso de esta última la frecuencia de eventos adversos podría ser mayor13,14.
Tabla 1: Fármacos de primera línea con eficacia comprobada
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FÀRMACO |
DISMINUCIÒN DE DOLOR 50% (RR) |
NNT* |
GRADE |
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Pregabalina (≥300 mg) |
1,3 (IC 95% 1,2-1,5) |
14 |
Moderado |
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Gabapentina (≥1800 mg) |
1,7 (IC 95% 1,4-2,0) |
6,6 |
Moderado |
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Duloxetina (≥60 mg) |
1,73 (IC 95% 1,44-2,08) |
5 |
Moderado |
*NNT: Número necesario para tratar
Todos los medicamentos revisados pueden ser indicados y controlados en APS, se recomienda iniciar con dosis bajas para mejorar la tolerancia, e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar la dosis mínima diaria o hasta que el paciente presente mejoría clínica (Tabla 2). Además, es muy importante que al indicarlos se considere su costo, frecuencia de la administración y otros efectos demostrados, así como también las comorbilidades y preferencias de cada persona, para lo cual es esencial una buena relación médico-paciente.
Tabla 2: Dosis y efectos adversos de Fármacos.
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FÁRMACO |
DOSIS DE INICIO |
DOSIS DIARIA RECOMENDADA |
EFECTOS ADVERSOS |
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Pregabalina |
25-75 mg |
150-600 mg (dividido en dos dosis) |
Mareo, somnolencia, cefalea, aumento de peso, náuseas, vómitos, boca seca |
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Gabapentina |
100-300 mg |
1200-3600 mg (dividido en tres dosis) |
Mareo, somnolencia, ataxia, fatiga
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Duloxetina |
20-30 mg |
60-120 mg (una dosis diaria) |
Somnolencia, mareos, cefalea, náuseas, disminución de apetito, boca seca |
Conclusiones:
Bibliografía:
1.- Samper Bernal D., Monerris Tabasco M.M., Homs Riera M., Soler Pedrola M. 2010. Etiología y Manejo de la Neuropatía diabética dolorosa. Rev Soc Esp Dolor ;17(6):286–296
2.- Feldman E.,2018, Epidemiology and classification of diabetic neuropathy, UpTodate.
3.- Iqval Z., Azmi S., Yadav R., Ferdousi M., Kumar M., Cuthbertson D., Lim J., Malik R., Alam U.,2018 Diabetic Peripheral Neuropathy: Epidemiology, Diagnosis, and Pharmacotherapy, Clinical Therapeutics/Volume 40, Number 6
4.- Liu X, Xu Y.,An M.,Zeng Q., 2019.The risk factors for diabetic peripheral neuropathy: A metaanalysis. PLoS ONE 14(2): e0212574
5.- American Diabetes Association, 2020.Clinical practice guides: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, Vol 43, supplement 1. S135-S151.
6.- Wang F., Zhang J., Yu J., Liu S., Zhang R., Ma X., Yang Y., Wang P., 2017, Diagnostic Accuracy of Monofilament Tests for Detecting Diabetic Peripheral Neuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hindawi Journal of Diabetes Research Volume 2017, 12 pages.
7.- Callaghan BC, Little AA., Feldman EL., Hughes RAC., 2012.Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews;6:CD007543.
8.- Dorresteijn JAN, Kriegsman DMW, Assendelft WJJ, Valk GD.2014. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database of Systematic Reviews;12: CD 001488
9.- Khdour M. 2020.Treatment of diabetic peripheral neuropathy; a review, Journal of Pharmacy and Pharmacology;10.1111/13241
10.- Derry S, Bell RF, Straube S, Wien PJ, Aldington D, Moore RA. 2019.Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews;1:CD007076
11.- Wien PJ, Derry S, Bell RF, Rice ASC, Tölle TR, Phillips T, Moore RA. 2017.Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews; 6:CD007938
12.- Lunn MPT, Hughes RAC, Wi!en PJ.2014. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews;1:CD007115
13.- Gallagher HC, Gallagher RM, Butler M, Buggy DJ, Henman MC. 2015.Venlafaxine for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews;8:CD011091
14.- Moore RA, Derry S, Aldington D, Cole P, Wien PJ.2015. Amitriptyline for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews; 7:CD008242