Medicina Familiar
Dermatitis Atópica en niños: Diagnóstico y Tratamiento.
Dermatitis Atópica en niños: Diagnóstico y Tratamiento.
Autor(a): Dra. Mayide Abiantún R., Residente Medicina Familiar Mención Niño PUC
Editor(a): Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC
INTRODUCCIÓN:
La Dermatitis Atópica (DA) es definida como una dermatosis pruriginosa crónica. Se caracteriza por múltiples exacerbaciones y remisiones que se manifiestan de distintas formas de acuerdo a la edad del paciente. Afecta aproximadamente entre 5-20% de los niños del mundo, con una relación mujer/hombre de 1,3:1. La mayor parte de los pacientes (85%) inician su cuadro antes de los 5 años de edad(1)
DIAGNÓSTICO:
La presentación de la DA varía según la edad del paciente, y sus manifestaciones incluyen: xerosis, eritema, edema, escoriaciones/erosiones, supuración, costras, y hasta liquenificación de la piel.
El síntoma cardinal, que da un sello distintivo a la DA es el PRURITO. Todas las manifestaciones clínicas anteriores varían de acuerdo a la edad del paciente y a la cronicidad de las lesiones (2), siendo más común que comprometa la cara en los lactantes y las zonas flexurales en niños mayores. (3)
Aproximadamente el 70% de los pacientes con DA tienen una historia familiar positiva de enfermedades atópicas. La probabilidad de desarrollar DA es 2 a 3 vecesmayor en los niños con uno de los padres atópico, y esto aumenta de 3 a 5 veces más si ambos padres son atópicos. (2)
La siguiente tabla resume los criterios diagnósticos de la DA propuestos por la Academia Americana de Dermatología (AAD) en:(2)
Características Esenciales:
Prurito
Eczema: que sigue un patrón y morfología típica acorde a la edad. Puede ser crónico o agudo pero con múltiples recaídas.
Características Importantes:
Edad de inicio temprana
Atopia (Personal/Familiar) e IgE Reactiva
Xerosis
Características Asociadas:
Respuesta vascular atípica como dermografismo.
Queratosis pilar/Pitiriasis Alba/Hiperlinearidad palmar/Ictiosis
Cambios oculares o periorbitarios: pliegue de Denie Morgan, Oscurecimiento orbitario.
Acentuación Perifolicular /liquenificación/prúrigo
Otros hallazgos regionales (lesiones periauriculares, cambios periorales como queilitis).
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Antes de realizar el diagnóstico de DA hay que tener en cuenta los distintos diagnósticos diferenciales:(4)
Dermatitis seborreica a diferencia de DA suele ser más precoz, localizada en el cuero cabelludo (en forma de costra láctea), cejas y pliegues inguinales. Presenta descamación importante y exudado sebáceo, amarillento. Afecta el área del pañal y pliegues. No suele presentar prurito.
Dermatitis de contacto: puede coexistir con la DA, pero la vemos en niños expuestos a irritantes tales como la orina, la saliva, las heces, o algunos detergentes. Es menos seca y pruriginosa que la DA.
Escabiosis: lesiones con surco y vesícula. Se caracteriza por intenso prurito de predominio nocturno y el antecedente de síntomas en otros miembros de la familia.
Dermatitis herpetiforme: erupción vesiculosa muy pruriginosa que se distribuye de forma simétrica en las superficies de extensión y en la zona lumbar. Se asocia a enfermedad celíaca, que puede ser subclínica.
Dermatitis alérgica de contacto: se limitan al área de contacto con el material alergénico. La localización repetitiva nos pone sobre la pista. No suele aparecer en los primeros meses de vida.
Psoriasis: lesiones tipo placas descamativas en placas, localizadas en codos, rodillas, cuero cabelludo y, clásicamente, en las uñas. Afecta el área genital y al ombligo.
TRATAMIENTO:
Los objetivos del tratamiento de una DA consisten en:
Aliviar el prurito
Restablecer la barrera cutánea
Disminuir inflamación
Alivio del Prurito
Medidas Generales(5)
Educar al paciente y a la familia acerca de la cronicidad de la enfermedad.
Baños cortos y agua tibia suave para evitar la sobreinfección de las lesiones.
Uso de ropa de algodón (evitar lanas y ropa sintética)
Uso de detergente neutro y enjuagar muy bien
No usar suavizantes
No usar colonias ni perfumes
Sacar etiquetas de la ropa, evitando el prurito debido a ellas.
Evitar sobreabrigo por el prurito causado por la sudoración
Evitar contacto directo con animales (pelos y pluma)
Evitar peluches, alfombras, polvo, pólenes y pastos.
Antihistamínicos: No existe evidencia de buena calidad metodológica que respalde el uso de Antihistamínicos en pacientes con DA(6). La opinión de algunos expertos es que pueden ser de ayuda dado el efecto sedante que tienen.
Restablecimiento de la barrera cutánea
Preparados Hidratantes: de acuerdo a su forma de presentación incluye: cremas, ungüentos (más grasosos que las cremas), lociones (mayor contenido de agua), aceites y geles. Estos deben aplicarse no más de 10 minutos luego del baño. (2)
De acuerdo a su composición tenemos: (2)
Emolientes: que lubrican y suavizan la piel. Contienen glicol, gliceril esterato y esteroles de soya.
Agentes oclusivos: que crean una capa que retarda evaporación del agua. Por ejemplo: Petrolato, dimeticona, aceite mineral.
Humectantes atraen y mantienen el agua y son aquello que contienen: Glicerol, ácido láctico y urea.
Un estudio randomizado controlado (ERC) evaluó la eficacia y tolerancia de los emolientes a largo plazo en el tratamiento de la xerosis en niños con DA. El estudio encontró que el uso regular de emolientes como tratamiento de primera línea en niños con DA mejoran la xerosis en el paciente, y no se asocia a efectos adversos.(7)
Otro ERC del año 2007, de buena calidad metodológica, mostró que en pacientes que recibían emolientes el consumo de corticoides tópicos de alta potencia era más bajo que en el grupo control (sin emoliente)(8)
Reducir la inflamación
Corticoides Tópicos (CT): A pesar de que no existe una revisión sistemática de alta calidad metodológica la mayoría de los ECR confirman la utilidad de los corticoides tópicos en el tratamiento de exacerbaciones de la DA.(2)
Un ERC británico del año 2002 no mostró diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los outcomes medidos al utilizar corticoides de alta potencia por 3 días versus corticoides de baja potencia por 7 días en niños con DA leve a moderada.(9)
Por opinión de expertos el tratamiento sugerido en APS para la DA es Hidrocortisona al 1%, 2 veces al día por 5-7 días (máximo 10 días). Si no hay respuesta en 2 semanas y se han evaluado las medidas generales se sugiere derivar a especialista.
Inhibidores de la Calcineurina: Una RS Cochrane evaluó eficacia y seguridad del Tacrolimus al 0.1%. El estudio mostró que Tacrolimus era más efectivo que corticoides de baja potencia, que Pimecrolimus, y que Tacrolimus al 0.03% en los outcomes medidos (disminución de la severidad de dermatitis atópica y en la evaluación global de mejoría percibida por el médico).
Algunos efectos adversos encontrados fueron: sensación de quemazón y escozor, los cuales fueron leves y no se mantuvieron en el tiempo.
No se encontró ninguna evidencia para apoyar el posible aumento del riesgo de tumores malignos o atrofia de la piel asociado al uso de Inhibidores de la Calcineurina.(10)
Se sugiere tener en cuenta que estos resultados están basados en estudios de moderada a baja calidad metodológica y con intervalos de confianza muy amplios, por lo que deben ser interpretados con cautela.
RESUMEN
La DA es una enfermedad inflamatoria de la piel que se caracteriza por prurito, xerosis y lesiones eczematosas que siguen una topografía y morfología diferente de acuerdo a la edad del paciente y etapa de la enfermedad. El diagnóstico de DA se basa principalmente en las características clínicas y antecedentes personales y familiares del paciente.
El pilar fundamental del tratamiento de pacientes con DA son las medidas generales y la restauración de la barrera de la piel con los emolientes los cuales ayudan a disminuir los requerimientos de corticoides tópicos en los pacientes.
REFERENCIAS:1.-Perez-Cotaposs, M. Zegpi, S. Dermatitis Atópica. Rev. Med. Clin. CONDES. 2011;22(2):197-203
2.-
Guidelines of Care for the Management of Atopic Dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;70(2):338-351
3.-
Fonseca, E. Dermatitis Atópica. Asociación Española de Pediatría (AEPED): 131-135.
4.-
Berke, R. Arshdeep, S. Atopic Dermatitis: An Overview. American Familiy Physician. 2012;86(1):35-41
5.-
Protocolo de Referencia y Contrarreferencia de Dermatitis Atópica. SS de Osorno. Minsal. 2011.
6.-
Klein, P. Clark, R. An Evidence-Based Review of the Efficacy of the Antihistamines in Relieving pruritus in Atopic Dermatitis. Evidence-Based Dermatology. 1999;135:1522:1525.
7.-
Boralevi, F, et al. Long-term emollient therapy improves xerosis in children with atopic dermatitis. 2014;28(11):1456-62
8.-
Grimalt, R. Mengeaud, V. et al. The Steroid-Sparing Effect of an Emollient Therapy in Infants with Atopic Dermatitis: A Randomized Controlled Study. Dermatology 2007;214:61–67
9.-
Tomas, K. Armstrong, A. Randomised controlled trial of short bursts of a potent topical corticosteroid versus prolonged use of a mild preparation for children with mild or moderate atopic eczema. BMJ. 2002 Mar 30;324(7340):768.
10.-
Martins, C. Aoki, V. Topical Tacrolimus For atopic Deramtitis (Review. The Cochrane Collaboratio. BMJ 2002;324:1–7