Medicina Familiar
ENFRENTAMIENTO DEL PACIENTE CON PALPITACIONES
Autor: Dr. Nicolás Barticevic. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero. Docente Medicina Familiar UC.
Introducción
Las palpitaciones son un síntoma frecuente en la consulta general, se estima que un 16% lo presenta entre sus motivos de consulta1. Pueden ser causadas por alteraciones benignas del ritmo cardiaco, trastornos de ansiedad, enfermedades sistémicas y también por arritmias graves. El mayor desafío del médico es, sin duda, saber ante qué paciente se encuentra.
Hay al menos dos maneras de enfrentarse al problema que debieran considerarse como complementarias: la evaluación del riesgo y el diagnóstico etiológico. Muchas veces es difícil llegar a un diagnóstico etiológico. En un estudio en APS que contó con una evaluación clínica, exámenes de sangre y orina completos, y un monitor electrocardiográfico activado por el paciente durante 4 semanas, no se llegó a un diagnóstico en un 17% de los casos2. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes es posible estimar el riesgo de morbimortalidad asociado.
Proceso Diagnóstico
Los 3 pilares de la evaluación inicial son una historia completa, examen físico dirigido y el electrocardiograma. El hematocrito y la TSH son dos exámenes sanguíneos que habitualmente forman parte de la evaluación inicial de estos pacientes.
En un 67% de los pacientes con palpitaciones en atención primaria hay alguna alteración cardiológica asociada, que puede ser benigna o de mal pronóstico. Dado que el riesgo asociado al síntoma está dado por la presentación de arritmias importantes, es ideal en términos diagnósticos contar con un registro electrocardiográfico en el momento en que el paciente presenta los síntomas. Sin embargo esto no es posible la mayoría de las veces.
A continuación se revisan algunos aspectos importantes de esta evaluación inicial basada en los 3 pilares mencionados, y el valor diagnóstico de otros exámenes complementarios (Holter, ecocardiograma, monitores activados por el paciente)
Historia y Examen Físico:
La historia es fundamental para orientar el estudio. Debe incluir en la revisión por sistemas la presencia de síntomas que orienten a causas médicas como tirotoxicosis y anemia. También debe incluir la revisión de síntomas de ansiedad asociados, que pueden ser causales o secundarios.
La caracterización de las palpitaciones es importante: regularidad de los latidos, modo de inicio y de término de los episodios, situaciones en las que se aparecen, desencadenantes, frecuencia con la que aparecen, y los síntomas neurovegetativos asociados.
En el examen físico se puede encontrar frecuentemente extrasístoles que pueden o no explicar la sintomatología. Excepcionalmente se puede pesquisar una arritmia completa u otra alteración importante del ritmo.
En tabla 1 se muestran los valores diagnósticos de algunos signos y síntomas en atención primaria. 5,6
Valor diagnóstico de la historia y el examen físico
Como predictor de arritmias significativas (FA, Flutter, TPSV, Taquicardia Ventricular)
LR (+)
(IC 95%)
Palidez y Sudoración (reporte del paciente)
1,71 (1.11 – 2.64)
Frecuencia Cardiaca Anormal durante la consulta (bradicardia o taquicardia)
4.53 (2.00 – 10)
Como predictor de diagnóstico cardiológico de las palpitaciones
LR (+)
(IC 95%)
Sexo Masculino
1.63 (1.02 – 2.58)
Palpitaciones Regulares (reporte del paciente)
1.44 (1.07 – 1.92)
Palpitaciones sentidas durante el trabajo
2.17 (1.19 – 3.96)
Palpitaciones que se afectan por el sueño
2.29 (1.33 – 3.94)
Electrocardiograma:
En un estudio en APS en que el electrocardiograma era parte de la evaluación inicial, el 3% de los pacientes presentó síntomas durante el registro6. En otro estudio se reporta que aún no habiendo síntomas en ese momento, el electrocardiograma demostró alteraciones del ritmo en un 19% de los casos, y un 4% de arritmias significativas.4 En este mismo estudio, se les ofrecía a los pacientes acudir para un electrocardiograma en el momento de los síntomas, lo que se logró en el 31% de los pacientes, y en el 48% de éstos se encontró alguna arritmia que explicaba los síntomas, el 36,1% éstas eran arritmias significativas (que requerían intervención).
Holter de Arritmias:
Es un examen frecuentemente utilizado en estos pacientes. Sin embargo, su sensibilidad al compararlo con los monitores activados por el paciente puede ser incluso menor a un 50% para arritmias importantes.
El mayor rendimiento de este examen se obtiene en los pacientes con síntomas diarios, en los que se puede observar la correlación de los síntomas con el trazado.
Monitores Activados por el Paciente:
Han mostrado un rendimiento superior a la clínica habitual y al holter de arritmias. El tiempo de monitorización ideal es 2 o 3 semanas. Durante este tiempo el paciente lleva el monitor instalado, y lo activa en el momento en que siente las palpitaciones.
Está disponible sólo en algunos centros privados en nuestro país.
Algunos marcadores del riesgo asociado a palpitaciones
Extrasístoles:
Junto a la taquicardia sinusal son el hallazgo más frecuente en el estudio del paciente. En ausencia de cardiopatía estructural subyacente no son marcadores de mal pronóstico, y por lo tanto un hallazgo benigno. 9
En cambio, en presencia de miocardiopatía isquémica, son un marcador de muerte súbita. Se consideran factor de riesgo a partir de 10 extrasístoles por hora. 10
En presencia de otras alteraciones, el valor pronóstico de los extrasístoles no ha sido completamente aclarado (hipertrofia ventricular, bloqueos de rama, miocardiopatía dilatada, otras miocardiopatías). Algunos expertos sugieren un estudio complementario que permita descartar patología isquémica de base.
Cardiopatía Estructural:
Es un marcador importante de pronóstico en estos pacientes. La fibrilación auricular, por ejemplo, tiene un manejo distinto dependiendo de las alteraciones de la estructura miocárdica. Algo similar sucede con otras arritmias encontradas.
Algunas alteraciones marcadoras son la hipertrofia del ventrículo izquierdo, la dilatación de la aurícula izquierda, y las valvulopatías entre otras.
Por este motivo, el ecocardiograma juega un rol en la estratificación del riesgo de los pacientes con palpitaciones.
Pronóstico general de los pacientes:
Existe un estudio de seguimiento a 1 año de pacientes con palpitaciones procedentes de distintos escenarios clínicos (hospital, urgencia y consultas ambulatorias, en un centro universitario). Estos pacientes fueron sometidos a una evaluación clínica similar a la mencionada anteriormente. Se excluyeron pacientes con síncope e insuficiencia cardiaca 7.
Este trabajo no mostró un exceso de mortalidad o morbilidad en estos pacientes. Particularmente no hubo incidencia de muerte súbita, ni mayor incidencia de AVE, pero hay que considerar que el seguimiento fue sólo 1 año.
Ansiedad y palpitaciones:
La comorbilidad entre trastornos ansiosos y palpitaciones es entre un 15 y 31%, y la sobreposición sintomática es un gran desafío para hacer el diagnóstico.
En un trabajo restrospectivo de pacientes con taquicardia paroxística supraventricular confirmada por estudio electrofisiológico, un 67% de los pacientes cumplían los criterios DSM IV para trastorno de pánico. El diagnóstico correcto se hacía en promedio 3,3 años después de la primera consulta, y generalmente mediante el registro de una crisis en el servicio de urgencia, o por el hallazgo de preexitación en el electrocardiograma que no había sido reconocida inicialmente (22% de los pacientes). El holter de arritmias fue diagnóstico sólo en un 9% de estos pacientes 8.
Conclusiones
El pronóstico en cuanto a morbi mortalidad de estos pacientes es bueno si se descartada la cardiopatía estructural de base y la miocardiopatía isquémica en el caso de las extrasístoles ventriculares.
El diagnóstico etiológico es difícil de precisar en un porcentaje no despreciable de ellos: hasta un 17% en las mejores condiciones.Hay elementos de la historia y el examen físico que orientan en el estudio y pueden ser diagnósticos desde la primera consulta.
El electrocardiograma debe formar parte de la evaluación de todo paciente. Ofrecer un electrocardiograma a demanda puede ser una buena estrategia diagnóstica.
El estrés y los trastornos de ansiedad son co-morbilidades muy frecuentes y la sobreposición de ambos cuadros es importante, por lo que el diangóstico diferencial sigue siendo un difícil desafío.
Referencias
1.- Barsky AJ, et al. Predictors of persistent palpitations and continued medical utilization. J Fam Prac; 42: 465 – 472
2.- Hoefman E, van Weert HCPM, Reitsma JB, Koster RW and Bindels PJE. Diagnostic yield of patient-activated loop recorders for detecting heart rhythm abnormalities in general practice: a randomised clinical trial. Family Practice 2005; 22:478–484.
3.- Hoefman E, van Weert HCPM, Reitsma JB, Koster RW and Bindels PJE. Diagnostic yield of patient-activated loop recorders for detecting heart rhythm abnormalities in general practice: a randomised clinical trial. Family Practice 2005; 22:478–484.
4.- Zwietering PJ, Knottnerus JA, Rinkens PE, Kleijne MA, Gorgels AP. Arrhythmias in general practice: diagnostic value of patient characteristics, medical history and symptoms. Fam Pract 1998; 15: 343–353.
5.- Hoefman E, Boer KR, van Weert HCPM, Reitsma JB, Koster RW and Bindels PJE. Predictive value of history taking and physical examination in diagnosing arrhythmias in GP. Family Practice 2007; 24: 636–641.
6.- Summerton N, Mann S, Rigby A, Petkar S, Dhawan J. New-onset palpitations in general practice: assessing the discriminant value of items within the clinical history. Fam Pract 2001; 18: 383–392.
7.- B. Weber, W. Kapoor Evaluation and Outcomes of Patients With Palpitations The American Journal of Medicine v100 feb 1996.
8.- Lessmeier TJ, Gamperling D, Johnson-Liddon V, et al. Unrecognized paroxysmal supraventricular tachycardia: potential for misdiagnosis as panic disorder. Arch Intern Med 1997;157:537-43.
9.- Kennedy HL, Whitlock JA, Sprague MK, et al. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy. N Engl J Med 1985;312:193–197.
10.- Ruberman W, Weinblatt E, Goldberg JD, et al. Ventricular premature complexes and sudden death after myocardial infarction. Circulation 1981;64(2):297–305.