Apuntes, Insuficiencia Cardíaca

Bases para el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca

Los objetivos más importantes del tratamiento de la Insuficiencia cardíaca son mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida de los pacientes. Más específicamente se busca:

– Disminuir la sobrecarga del corazón y la progresión del remodelamiento;
– Disminuir el estado congestivo pulmonar o sistémico;
– Contrarrestar las alteraciones neuro-hormonales;
– Mejorar la función miocárdica;
– Tratar los factores agravantes o desencadenantes.
 

Disminuir la sobrecarga del corazón y la progresión del remodelamiento

Entre las medidas básicas se encuentran el reposo y el uso de oxígeno, que disminuyen el trabajo respiratorio y bajan la resistencia pulmonar, y vasodilatadores (venosos y arteriales, inhibidores de la ECA) para disminuir la vasoconstricción periférica y disminuir el efecto del sistema angiotensina-aldosterona sobre el remodelamiento miocárdico. En casos específicos, será necesario bajar la P.A. en un hipertenso, tratar las arritmias, reducir la ansiedad, etc. En algunas ocasiones es necesario disminuir con urgencia el retorno venoso (v.gr. Edema pulmonar agudo), lo que se logra con medidas que incluyen la posición ortopnoica, los diuréticos, vasodilatadores venosos e incluso, una sangría.

Disminuir el estado congestivo pulmonar o sistémico

Esto se obtiene bajando la presión de llenado del V.I. a través de las medidas generales ya descritas y por la reducción de la ingesta de Na. y el uso de diuréticos.

Contrarrestar las alteraciones neuro-hormonales

La utilización de medicamentos que actúan antagonizando la hiperactividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores ACA, espironolactona) ha significado el mayor progreso en el tratamiento de los pacientes con IC crónica, especialmente por la mejoría en su sobrevida a largo plazo. Sus mayores limitaciones son la hipotensión y posible daño en la función renal, por lo que debe iniciarse en dosis bajas y controlar su efecto con exámenes de creatininemia. Reciente mente se ha propuesto el uso de B-bloqueadores para pacientes en clase funcional II o III. Su uso se basa en la hiperactividad simpática y en la “down regulation” miocárdica que presentan estos pacientes. Su uso debe ser particularmente cuidadoso, monitorizando muy de cerca la posible agravación de los síntomas congestivos o la aparición de hipotensión, baja de débito o bradicardia.

Mejorar la función miocárdica

La función miocárdica puede mejorar por varios mecanismos, dependiendo de cada caso. Por ejemplo, cuando disminuye el tamaño ventricular por uso de vasodilatadores o diuréticos; al mejorar los trastornos acido-base y la hipoxemia, al incrementar el flujo coronario, al restablecer el ritmo normal, etc. Además, existen drogas cuyo efecto fundamental es mejorar directamente la contractilidad: son las drogas inótropas positivas. Entre ellas se destaca el grupo de drogas simpaticomiméticas (Dopamina, Dobutamina) y los Digitálicos. Ambas son de amplio uso en clínica, las primeras en situaciones agudas y las segundas en situaciones crónicas.

Tratar los factores agravantes o desencadenantes

En todos los pacientes debe buscarse la existencia de factores que signifiquen una sobrecarga adicional sobre el corazón, como: anemia, estados infecciosos, hiponatremia, hipopotasemia, insuficiencia renal, intoxicación por drogas (Obs. Digitálicos), hipo o hipertiroidismo, etc. y tratarlos adecuadamente.

Con frecuencia, el factor etiopatogénico fundamental no puede ser adecuadamente tratado con las medidas descritas y debe plantearse la corrección quirúrgica del defecto. Es el caso de los pacientes con cardiopatías congénitas o valvulopatías, en donde la aparición de la insuficiencia cardíaca está íntimamente relacionada con un factor mecánico.

Medicamentos orales de uso habitual en la Insuficiencia cardíaca

Vasodilatadores
Medicamento Efecto Dosis inicial Dosis de mantención
Captopril Inhibidor ECA 6,25 mg c/12 hrs. 12, 5 – 25 mg c/8 hrs.
Enalapril Inhibidor ECA 2,5 mg c/12 hrs. 5 – 10 mg c/12 hrs.
Lisinopril Inhibidor ECA 2,5 mg c/24 hrs. 5 – 10 mg c/24 hrs.
Hidralazina Vasodilatador arterial directo 12,5 mg c/8 hrs. 25 – 50 mg c/8 hrs.
Isosorbide (oral) Nitrito, vasodilatador venoso 5 mg. c/8 hrs. 10 mg c/8 hrs. 

 

Betabloqueadores
Carvedilol Antagonist b1-b2 y a 1 3,25 – 6,5 mg/c12 hrs 6,25 – 12,5 mg c/12 hrs 

 

Diuréticos
Hidroclorotiazida Túbulo distal   25 – 50 mg c/24 hrs
Metolazona Túbulo distal   1,25 – 2,5 mg c/24 hrs
Triamtirene (#) Tubo colector   100-200 mg c/24 hrs
Amiloride (#) Tubo colector   5 – 10 mg. c/24 hrs.
Espironolactona Antagonista de Aldosterona   25 – 50 mgc/8 hrs.
Furosemide Diurético de asa 10-20 mg e.v.  20 – 80 mg c/12 a 24 hrs

 (#) Retenedor de Potasio; uso asociado con otros diuréticos

 

Ditálicos
Medicamento Vida media Dosis de carga Dosis de mantención
Cedilanid 16 – 20 hrs. 0,4 – 1,2 mg e.v. en 24 hrs.
Digoxina 30 – 40 hrs. 0,25 mg. c/12 hrs. x 3 a 5 días 0,125 – 0,25 mg c/24 hrs 

Pontificia Universidad Católica de Chile 2017
Avda. Libertador Bernando O'higgins 340, Santiago, Chile.

¿Cómo llegar?
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