Apuntes, Insuficiencia Cardíaca
Los objetivos más importantes del tratamiento de la Insuficiencia cardíaca son mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida de los pacientes. Más específicamente se busca:
– Disminuir la sobrecarga del corazón y la progresión del remodelamiento;
– Disminuir el estado congestivo pulmonar o sistémico;
– Contrarrestar las alteraciones neuro-hormonales;
– Mejorar la función miocárdica;
– Tratar los factores agravantes o desencadenantes.
Disminuir la sobrecarga del corazón y la progresión del remodelamiento
Entre las medidas básicas se encuentran el reposo y el uso de oxígeno, que disminuyen el trabajo respiratorio y bajan la resistencia pulmonar, y vasodilatadores (venosos y arteriales, inhibidores de la ECA) para disminuir la vasoconstricción periférica y disminuir el efecto del sistema angiotensina-aldosterona sobre el remodelamiento miocárdico. En casos específicos, será necesario bajar la P.A. en un hipertenso, tratar las arritmias, reducir la ansiedad, etc. En algunas ocasiones es necesario disminuir con urgencia el retorno venoso (v.gr. Edema pulmonar agudo), lo que se logra con medidas que incluyen la posición ortopnoica, los diuréticos, vasodilatadores venosos e incluso, una sangría.
Disminuir el estado congestivo pulmonar o sistémico
Esto se obtiene bajando la presión de llenado del V.I. a través de las medidas generales ya descritas y por la reducción de la ingesta de Na. y el uso de diuréticos.
Contrarrestar las alteraciones neuro-hormonales
La utilización de medicamentos que actúan antagonizando la hiperactividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores ACA, espironolactona) ha significado el mayor progreso en el tratamiento de los pacientes con IC crónica, especialmente por la mejoría en su sobrevida a largo plazo. Sus mayores limitaciones son la hipotensión y posible daño en la función renal, por lo que debe iniciarse en dosis bajas y controlar su efecto con exámenes de creatininemia. Reciente mente se ha propuesto el uso de B-bloqueadores para pacientes en clase funcional II o III. Su uso se basa en la hiperactividad simpática y en la «down regulation» miocárdica que presentan estos pacientes. Su uso debe ser particularmente cuidadoso, monitorizando muy de cerca la posible agravación de los síntomas congestivos o la aparición de hipotensión, baja de débito o bradicardia.
Mejorar la función miocárdica
La función miocárdica puede mejorar por varios mecanismos, dependiendo de cada caso. Por ejemplo, cuando disminuye el tamaño ventricular por uso de vasodilatadores o diuréticos; al mejorar los trastornos acido-base y la hipoxemia, al incrementar el flujo coronario, al restablecer el ritmo normal, etc. Además, existen drogas cuyo efecto fundamental es mejorar directamente la contractilidad: son las drogas inótropas positivas. Entre ellas se destaca el grupo de drogas simpaticomiméticas (Dopamina, Dobutamina) y los Digitálicos. Ambas son de amplio uso en clínica, las primeras en situaciones agudas y las segundas en situaciones crónicas.
Tratar los factores agravantes o desencadenantes
En todos los pacientes debe buscarse la existencia de factores que signifiquen una sobrecarga adicional sobre el corazón, como: anemia, estados infecciosos, hiponatremia, hipopotasemia, insuficiencia renal, intoxicación por drogas (Obs. Digitálicos), hipo o hipertiroidismo, etc. y tratarlos adecuadamente.
Con frecuencia, el factor etiopatogénico fundamental no puede ser adecuadamente tratado con las medidas descritas y debe plantearse la corrección quirúrgica del defecto. Es el caso de los pacientes con cardiopatías congénitas o valvulopatías, en donde la aparición de la insuficiencia cardíaca está íntimamente relacionada con un factor mecánico.
Medicamentos orales de uso habitual en la Insuficiencia cardíaca
| Vasodilatadores | |||
|---|---|---|---|
| Medicamento | Efecto | Dosis inicial | Dosis de mantención |
| Captopril | Inhibidor ECA | 6,25 mg c/12 hrs. | 12, 5 – 25 mg c/8 hrs. |
| Enalapril | Inhibidor ECA | 2,5 mg c/12 hrs. | 5 – 10 mg c/12 hrs. |
| Lisinopril | Inhibidor ECA | 2,5 mg c/24 hrs. | 5 – 10 mg c/24 hrs. |
| Hidralazina | Vasodilatador arterial directo | 12,5 mg c/8 hrs. | 25 – 50 mg c/8 hrs. |
| Isosorbide (oral) | Nitrito, vasodilatador venoso | 5 mg. c/8 hrs. | 10 mg c/8 hrs. |
| Betabloqueadores | |||
|---|---|---|---|
| Carvedilol | Antagonist b1-b2 y a 1 | 3,25 – 6,5 mg/c12 hrs | 6,25 – 12,5 mg c/12 hrs |
| Diuréticos | |||
|---|---|---|---|
| Hidroclorotiazida | Túbulo distal | 25 – 50 mg c/24 hrs | |
| Metolazona | Túbulo distal | 1,25 – 2,5 mg c/24 hrs | |
| Triamtirene (#) | Tubo colector | 100-200 mg c/24 hrs | |
| Amiloride (#) | Tubo colector | 5 – 10 mg. c/24 hrs. | |
| Espironolactona | Antagonista de Aldosterona | 25 – 50 mgc/8 hrs. | |
| Furosemide | Diurético de asa | 10-20 mg e.v. | 20 – 80 mg c/12 a 24 hrs |
(#) Retenedor de Potasio; uso asociado con otros diuréticos
| Ditálicos | |||
|---|---|---|---|
| Medicamento | Vida media | Dosis de carga | Dosis de mantención |
| Cedilanid | 16 – 20 hrs. | 0,4 – 1,2 mg e.v. en 24 hrs. | — |
| Digoxina | 30 – 40 hrs. | 0,25 mg. c/12 hrs. x 3 a 5 días | 0,125 – 0,25 mg c/24 hrs |