Transplante Cardíaco

En 1912 Alexis Carrel recibió el Premio Nobel de Medicina por sus relevantes contribuciones al desarrollo de la cirugía cardiovascular. Sus investigaciones lo llevaron a describir por primera vez las anastomosis vasculares y el transplante de órganos entre los cuales estuvo el de corazón aislados.

En 1967 Cristián Barnard realiza el primer transplante cardíaco en un paciente con insuficiencia cardíaca (1). Sin embargo, el gran entusiasmo que provocó esta operación fue seguido de desaliento debido a los resultados insatisfactorios obtenidos por distintos grupos que lo siguieron. Los problemas creados por una mala selección de los pacientes, inmunosupresión inadecuada, falta de métodos eficaces de diagnóstico del rechazo y la alta incidencia de infecciones graves, hicieron que esta técnica fuera abandonada a los pocos años.

Las investigaciones que continuaron realizándose en la Universidad de Stanford por Norman Shumway y cols., permitieron la utilización de la biopsia cardíaca para el diagnóstico precoz del rechazo, mejores técnicas quirúrgicas de preservación del corazón y perfeccionamiento del manejo del paciente en el posoperatorio (2). Sin embargo fue la introducción de la ciclosporina al esquema profiláctico del rechazo lo que contribuyó a mejorar aún más los resultados obtenidos y provocaron un renacimiento del transplante cardíaco y un incremento exponencial del número de transplantes realizados en los distintos centros de todo el mundo (3). Así lo demuestran las cifras del registro de la Sociedad Internacional de Transplante Cardíaco. Hasta el 31 de julio de 1996 se han realizado en todo el mundo un total de 34.326 transplantes de corazón (4).

Esta abundante experiencia clínica ha permitido precisar las indicaciones clínicas, la profilaxis y el diagnóstico precoz del rechazo y su tratamiento adecuado. También es responsable de la disminución del número de complicaciones infecciosas precoces y tardías y del perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas. Esto hace posible que actualmente el transplante de corazón sea una alternativa eficaz en pacientes seleccionados, con una sobrevida de aproximadamente 80% al año de la operación y una expectativa de sobrevida cercana al 70% a los 5 años de posoperatorio y 45% a los 10 años de seguimiento (2,5). Además, aproximadamente un 90% de los pacientes que sobreviven a la operación obtienen una rehabilitación muy significativa y la mayoría de ellos pueden incorporarse a una vida activa e incluso al trabajo Durante la presente década sin embargo, el número de transplantes se ha estabilizado en alrededor de 3000 por año. Esto se debe a que el número de donantes cardíacos no ha seguido aumentando a pesar de la mayor demanda.

Actualmente el principal problema a resolver es que el número de transplantes está limitado por el número de donantes. En EE.UU por ejemplo hay aproximadamente 500.000 nuevos casos de insuficiencia cardíaca anualmente que podrían ser transplantados y sólo se pueden hacer 2000 transplantes anuales por falta de más órganos.

Indicaciones

Los candidatos a un transplante de corazón deben seleccionarse de pacientes con una miocardiopatía avanzada, en el cual su pronóstico de sobrevida se estima en menos de un año, a este concepto se le ha denominado:enfermedad cardíaca terminal.Las etiologias de estas miocardiopatias pueden ser muy diversas. Sin embargo, las mas comunes son la miocardiopatía dilatada idiopática y la enfermedad coronaria ateroesclerótica las cuales corresponden al 90% del total de las causas de insuficiencia cardíaca sometidas a transplantes . También pueden ser considerados pacientes con valvulopatías reumáticas con un grave compromiso de la función contráctil del ventrículo izquierdo, algunas cardiopatías congénitas y miocardiopatías restrictivas. Debe descartarse en ellos la posibilidad de tratamientos convencionales incluyendo la cirugía y la ausencia de daños parenquimatosos crónicos, renales y hepáticos. Si bien es cierto que se han transplantado pacientes con edades extremas entre recién nacidos y 78 años, en la mayoría de los centros de transplantes se estima que más de 65 años es una contraindicación relativa para este tipo de operación. En general las edades más frecuentes de los pacientes transplantados fluctúan entre los 15 y los 55 años de edad. Actualmente los pacientes de más de 60 años son sometidos a un riguroso escrutinio antes de ser aceptados en el programa . Los transplantes en niños menores de 5 años son poco frecuentes por la dificultad en obtener donantes adecuados.

Las complicaciones y causa de muerte posoperatoria más frecuente después de un transplante cardíaco es la disfunción ventricular derecha por hipertensión pulmonar. Por este motivo es fundamental realizar un estudio hemodinámico y medir la presión de arteria pulmonar y el grado de resistencia vascular pulmonar (RVP). Una hipertensión pulmonar grave con más de 6 a 8 unidades Wood constituye en este momento una contraindicación para el transplante. La fórmula para medir esto es la siguiente; presión de arteria pulmonar media (PAP), presión capilar pulmonar (PCP) o presión final de diástole del ventrículo izquierdo (PFDVI) dividía por el débito cardíaco: (DC)

Otro método para medir el grado de hipertensión pulmonar y su pronóstico es la gradiente transpulmonar, que es igual a la presión de la arteria pulmonar media menos la presión del capilar pulmonar. Si esta fórmula da un número mayor de 10, constituye una contraindicación importante, y mayor de 15 se ha demostrado que la mortalidad es prohibitivamente elevada.

Los pacientes con trastornos graves de lípidos sanguíneos han demostrado tener una significativa mayor incidencia de lesiones vasculares de tipo ateroescleróticas en un mediano plazo después de un transplante de corazón, por lo cual en este momento se considera una contraindicación. También se ha visto que las miocarditis agudas vírales y algunas formas de miocardiopatías como la amiloidosis tiene un muy mal resultado después del transplante, ya que el corazón transplantado con frecuencia desarrolla nuevamente la misma cardiopatía.

Selección del Donante

Los potenciales donantes son hombres menores de 35 años o mujeres menores de 40 años para así disminuir el riesgo de enfermedad coronaria ateroesclerótica en el órgano transplantado. También es importante que exista una proporción adecuada entre la talla y el peso del receptor y el donante; por lo cual no debe haber una diferencia mayor al 20% entre ellos. Debe descartarse en el donante la presencia de una infección activa y la presencia de anticuerpos HIV y de hepatitis tipo B. También debe estudiarse si hay contagio con citomegalovirus, toxoplasma, sífilis y Candida.

Con respecto a la histocompatibilidad entre el receptor y el donante, se ha demostrado que la compatibilidad de los grupos sanguíneos clásicos ABO es fundamental para disminuir el riesgo de un rechazo agudo. También debe confirmase la ausencia de anticuerpos tóxicos antilinfocitos con el mismo objeto. Cuando no se respetan estos principios, la posibilidad de un rechazo en las horas o días siguientes al transplante es muy mayor.

La obtención de órganos de cadáveres puede realizarse gracias a la aceptación por la sociedad del concepto de «muerte encefálica». Este concepto implica el reconocimiento de que es posible hacer el diagnóstico de muerte de un paciente conectado a medios de soporte artificial de la vida, aún cuando sus órganos (como el corazón, hígado o riñones) aún mantienen su «vitalidad» (6). Para este objeto es necesario un examen neurológico en el cual se comprueba la ausencia de función del tronco del encéfalo y un electroencefalograma plano en ausencia de barbitúricos y otras drogas que puedan alterar este examen. Debe tenerse especial cuidado en conocer con precisión la causa de muerte, que generalmente es un traumatismo encefalocraneano, hemorragia intracerebral o tumor cerebral. Una vez constatada la muerte del tronco del encéfalo la persona está irreversiblemente muerta a pesar de que el corazón y los riñones siguen funcionando. En general es necesario el aporte de volumen e incluso el uso de vasopresina para mantener una hemodinamía estable y evitar hipotensiones o paros cardíacos que hagan inutilizables los órganos del donante. Como es necesaria la ventilación mecánica ya que están en apnea, es importante evitar las infecciones bronquiales. También es importante asegurar la esterilidad del líquido céfalo-raquídeo en caso de traumatismos encefalocraneanos abiertos. Una vez que la familia del donante ha dado su aprobación para el transplante de los órganos o si el paciente mismo donó sus órganos antes de morir y se han realizado los estudios de discriminación preoperatoria que incluyen las pruebas serológicas ya descritas , puede procederse a la operación de obtención de los órganos. El corazón es el primer órgano que debe ser extirpado para lo cual es necesario realizar antes las disecciones del hígado y riñones en caso de que estos órganos también vayan a ser transplantados. Luego se inyecta heparina y antibióticos para proceder a la extracción del corazón. La técnica quirúrgica incluye la oclusión de la aorta en el origen de la arteria innominada, inyección de solución cardiopléjica intracoronaria a 4ºC para enfriar rápidamente el corazón y detenerlo. Luego se procede a seccionar la vena cava superior, vena cava inferior y venas pulmonares. Enseguida la arteria pulmonar en el origen de sus ramas y finalmente la aorta ascendente a nivel del origen de la arteria innominada. Una vez realizadas estas secciones quirúrgicas el corazón es examinado meticulosamente para descartar la presencia de trauma cardíaco, cardiopatías congénitas comunes y signos de enfermedad coronaria ateroesclerótica.

Una vez que se determina que el corazón del donante es adecuado para el transplante, se da aviso al equipo que hará la operación definitiva. En este momento se inicia la operación en el receptor con esternotomia media vertical y conexión a la máquina de circulación extracorpórea en la forma habitual. Se utiliza una cánula en la aorta ascendente para el retorno arterial y dos cánulas venosas para el retorno sistémico. Se recomienda inducir una hipotermia moderada de 28º a 30º y luego se procede a la extirpación del corazón (7).

La profilaxis del rechazo se inicia en el receptor horas antes de la operación mediante una dosis de ciclosporina equivalente a 10 mg/kg. Una vez suturado el corazón y reiniciada la perfusión del órgano se inyecta 1 g de metilprednisolona endovenosa. Luego al día siguiente de la operación , se inicia un esquema que incluye triple asociación; ciclosporina entre 5 y 10 mg/kg/día, azatioprina entre 1 y 4 mg por kilo por día y predsisona entre 0,5 y 0,2 mg/kg/día por día. Deben controlarse en forma frecuente los niveles de ciclosporina , recuento de glóbulos blancos y creatinina para el evitar el efecto tóxico secundario de estas drogas a nivel hepático, renal y de la médula ósea. Para la pesquisa del rechazo agudo es necesario realizar biopsias miocárdicas semanales durante el primer mes para luego seguir cada 15 días hasta completar 3 meses. Después se hacen biopsias mensuales y finalmente al 6º mes se inicia un programa de biopsias semestrales. De esta manera se ha hecho posible el diagnóstico precoz del rechazo y su tratamiento modulado según la severidad de éste.

Es importante también en el período perioperatorio y posoperatorio precoz , evitar las infecciones. Con este objeto se utilizan antibióticos endovenosos en forma profiláctica durante las primeras 48 a 72 h, y una vez retirados los drenajes y las líneas endovenosas, éste se suspende. Actualmente se utilizan medidas de aislamiento con asepsia estricta pero convencionales. Una vez superada la etapa de tratamiento intensivo, el paciente es trasladado a una pieza normal del hospital.

Resultados del Transplante

Las complicaciones más frecuentes del transplante cardíaco son el rechazo y la infección, las cuales se observan con mayor frecuencia en los primeros tres meses después de la operación. El 50% de los episodios de rechazo y cerca del 90% de los rechazos fatales, ocurren durante este período. Los factores asociados al riesgo de mortalidad operatoria son:

la Insuficiencia cardíaca grave preoperatoria del receptor, donantes en malas condiciones hemodinámicas, tiempo de isquemía del donante transplantado mayor a 4 horas e Infecciones no diagnosticadas a tiempo.

Histológicamente pueden distinguirse tres grados de rechazo agudo; leve, moderado y severo. En caso de detectarse rechazo de tipo moderado se recomienda el uso de un tratamiento con metilprednisolona 1 g al día por tres días seguidos, con mantención del esquema profiláctico basal. Pasados los primeros tres meses de posoperatorio si se detectara un rechazo moderado, solo aumentándose la prednisona oral, sin necesidad de recurrir a los corticoides endovenosos. Si existe rechazo agudo grave acompañado de compromiso hemodinámico, puede usarse además de la metilprednisolona, suero antilinfocitos o anticuerpos monoclonales OKT3 en dosis de 5 mg/día por 15 días. Con terapia de rescate la mayoría de los pacientes responde y desaparecen los signos de rechazo agudo.

Las infecciones más comunes que ocurren en los pacientes transplantados son infecciones del pulmón, sepsis e infecciones de la herida o del mediastino. Los gérmenes más frecuentes son el estafilococo, escherichia colí, neumococo y klebsiella. El citomegalovirus también tiene alta incidencia entre las infecciones vírales al igual que el herpes. Otros gérmenes como protozoos (toxoplasma) y hongos (candida) son menos frecuentes. Deben realizarse cultivos frecuentes de expectoración, orina y sangre en caso de sospecha de infección. La aspiración o lavado bronquioalveolar y la biopsia pulmonar están indicadas si persisten los signos infecciosos y si hay infiltrados pulmonares.

También es importante en el control alejado de estos pacientes, medir los niveles sanguíneos de ciclosporina para asegurar que hay niveles terapeuticos en la sangre,

y efectuar recuentos seriados de glóbulos blancos para pesquisar precozmente un efecto tóxico medular de la inmunosupresión.

En nuestra experiencia con veinticinco pacientes transplantados las etiologias han sido enfermedad coronaria, enfermedad reumática y miocardiopatía dilatada. Un paciente fallecio en el período de post operatorio inmediato por falla del injerto y otro paciente a los dos meses por rechazo agudo. Los casos dados de alta en buenas condiciones han tendio una excelente recuperación de su capacidad funcional. Estan asintomáticos, realizando una vida normal, libres de rechazo. La sobrevida actuarial a cinco años es de 70% (8).

A la luz de los resultados conocidos hasta la fecha, el transplante cardíaco debe ser considerado un tratamiento paliativo de la insuficiencia cardíaca grave. Mejora la capacidad funcional en forma significativa y la sobrevida a los 5 años. Sin embargo, aún quedan problemas por resolver. Entre ellos lo más importantes son la toxicidad de la ciclosporina, la alta incidencia de infecciones y el rechazo crónico que aún no parece ser influido por ninguna de las drogas de uso actual.

BIBLIOGRAFIA

Barnard CN: A human cardiac transplant. An interim report of a successfull operation performed a Groote Schurr Hospital, Cape Town. S Afr Med J 1967; 41:1271-1274.

Constanzo MR, Augustine S. et al. Selection and treatment of candidates for heart transplantation. Circulation 1995; 92: 3593-3609.

Jamieson S, Oyer P, Baldwin J. et al. Heart transplantation for end-stage ischemic heart disease: The Stanford experience. J. Heart Transplant 1984; 3: 224-227.

Hosenpud JD, Novick RJ, Bennetle, et al. The registry of the International Society for Heart Transplantation. Thirteenth official report 1996; J Heart and Lug Transplant 1996;15:655-674.

Morán S. Transplante cardíaco: Estado actual. Rev Méd Chile. 1990; 118: 73-78.

Morán S. Termino de la vida humana. Teología y Vida. 1994; 35:65-69.

Morán S. Tratamiento quirúrgico actual de la enfermedad coronaria. Rev Chil Cir 2000; 52 (2): 117-122.

Morán S, Castro P, Zalaquett R, et al. Tratamiento de la Insuficiencia cardíaca avanzada mediante trasplante cardíaco de corazón. Rev Med Chile 2001; 129:9-17.