División Enfermedades Cardiovasculares

Gladys Flores P.
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Tratamiento Quirurgico de las Valvulopatías Adquiridas Imprimir E-mail
Aspectos Generales de la Cirugía Cardíaca
Dr. Sergio Morán V.
Servicio Cirugia Cardíaca - Depto de Enfermedades Cardiovasculares
Facultad de Medicina

Estenosis Mitral

La etiología más común de la estenosis mitral es la enfermedad reumática. Los casos de origen congénito son poco frecuentes y deben ser tratados en la infancia ya que su evolución es muy mala; las otras etiologías de tipo degenerativo son aún más raras, por lo que, entre nosotros la estenosis mitral es sinónimo de enfermedad reumática.

La demostración de una obstrucción hemodinámicamente importante producida por fusión de las comisuras mitrales a las cuales frecuentemente se agrega el engrosamiento y acortamiento de las cuerdas tendíneas acompañada de signos y síntomas de congestión pulmonar y disminución de la tolerancia al ejercicio, constituye la mejor indicación para el tratamiento quirúrgico de la estenosis mitral. Gradientes transvalvulares importantes existen cuando se ha reducido el orificio valvular a un área igual o menor a 1,5 cm.

En personas que realizan una vida muy activa desde el punto de vista del ejercicio físico, pueden requerir de una intervención sobre la válvula mitral, incluso con áreas valvulares mayores a ésta; porque el aumento importante del débito cardíaco que ocurre durante el ejercicio puede provocar gradientes transvalvulares importantes en pacientes con estenosis mitral moderada. En estos pacientes la indicación operatoria está dada principalmente por la disminución de la tolerancia al ejercicio físico.

Cuando la estenosis mitral es confirmada por los hallazgos electrocardiográficos, radiológicos y ecocardiográficos, no se requiere un estudio invasivo, a menos que se sospeche la concomitancia de enfermedad coronaria arteriosclerótica. En la actualidad sólo se recomienda un estudio de cinecoronariografía en los hombres mayores de 40 años y en las mujeres mayores de 50 años, especialmente si existe angina de pecho o antecedentes de riesgos de enfermedad coronaria.

La operación puede estar indicada en pacientes jóvenes, especialmente en mujeres en edad fértil con signos físicos de estenosis mitral cerrada aún en ausencia de síntomas muy importantes. Se sabe que el embarazo se acompaña de hipervolemia, lo cual aumenta la presión de la arteria pulmonar en los pacientes con estenosis mitral significativa y con el tiempo esto puede producir lesiones vasculares pulmonares irreversibles. La presencia de embolias sistémicas o de crisis paroxísticas de fibrilación o flutter auricular también constituyen una indicación quirúrgica, independiente de los síntomas. No debe olvidarse que a veces el mixoma auricular puede imitar el cuadro clínico de la estenosis mitral y producir embolias por desprendimiento de tejido tumoral.

Dada la lenta evolución clínica de la estenosis mitral, es frecuente encontrar pacientes que relatan poca limitación de ejercicio porque han ido reduciendo su actividad adaptándose a su enfermedad. En estos pacientes existe cardiomegalia progresiva a expensas de la aurícula izquierda y a veces también de la aurícula derecha por la hipertensión pulmonar. No debe esperarse en ellos hasta que se produzcan grados irreversibles de daño vascular pulmonar y la indicación operatoria debe ser oportuna. La hipertensión pulmonar grave significa mayor riesgo y menor sobrevida a largo plazo, pero no es una contraindicación quirúrgica.

Para la mayoría de los pacientes con estenosis mitral la operación de elección es la técnica de comisurotomía percutánea con un balón especial introducido retrógradamente en la válvula mitral a través de la vena femoral. Este nuevo procedimiento ha demostrado tener buenos resultados en pacientes jóvenes sin evidencias de calcificación valvular ni trombosis auricular. Estudios prospectivos en pacientes seleccionados comparando la valvuloplastía mitral abierta con la comisurotomía percutánea con balón han demostrado resultados similares con respecto a apertura valvular, ausencia de insuficiencia mitral residual y mejoría sintomática (1,2). Esto ha significado que en la actualidad el tratamiento de la estenosis mitral va a depender del tipo de lesión valvular y del paciente. En los pacientes jóvenes con estenosis mitral pura sin evidencias de calcificaciones ni trombosis auricular, la comisurotomía percutánea con balón es la técnica de elección. En los pacientes con daños valvulares mas severos la técnica la valvuloplastía abierta con circulación extracorpórea es la que obtiene mejores resultados a mediano y largo plazo (3).

En nuestra experiencia con una serie de 305 pacientes sometidos a valvuloplastía mitral mediante la técnica de corazón abierto bajo circulación extracorpórea, observamos una mortalidad operatoria del 1% y una sobrevida actuarial a 5 años del 98% y a 10 años del 95%, con una sobrevida libre de reintervenciones del 100% a los 5 años y 92% a 10 años. Utilizamos el término de plastía valvular dado que una vez abierta las comisuras (comisurotomía) se incinde y se disecan los elementos subvalvulares, tanto cuerdas tendíneas como músculos papilares cuando éstos están comprometidos, obtendiéndose así un mejor resultado funcional de la válvula. En caso de producirse o existir previamente una insuficiencia mitral leve a moderada, ésta también puede tratarse adecuadamente con técnicas de reparación valvular, como las descritas por Carpentier y colaboradores (4). Cuando hay trombosis intracavitaria, hecho que ocurre con cierta frecuencia, también puede ser tratada eficazmente con esta técnica con un menor riesgo de embolía sistémica para el paciente. Por todas estas razones es la técnica preferida para los pacientes con estenosis mitral grave.

Insuficiencia Mitral

La insuficiencia mitral pura o predominante tiene diferentes etiologías, las cuales producen lesiones diversas y cuadros clínicos muy variados. La indicación y las técnicas de reparación quirúrgica son dependientes del tipo de lesión anatómica y la gravedad del cuadro clínico.

Insuficiencia mitral reumática: La enfermedad reumática produce generalmente una lesión mixta, es decir, componentes de estenosis y de regurgitación están presentes. Esto es secundario a retracción de los velos valvulares con fibrosis y acortamiento de ellos, al cual se agrega un acortamiento de las cuerdas tendíneas, generalmente asociado a fusión de ellas y retracción de los músculos papilares. Además pueden haber diversos grados de fusión de comisuras y calcificación de los velos valvulares. Estas lesiones presentan un amplio espectro clínico que va desde la insuficiencia cardíaca crónica con disnea de esfuerzos progresiva, edema de extremidades y hepatomegalia hasta el edema pulmonar agudo.

La presencia de una regurgitación al examen físico y su confirmación por métodos complementarios del laboratorio, asociados a una disminución de la capacidad al ejercicio físico, constituye la mejor indicación para tratamiento quirúrgico. La mejor técnica de evaluación de la anatomía y función valvular es la ecocardiografía con doppler por vía transesofágica. En general las técnicas de reparación valvular mitral tienen resultados pocos satisfactorios cuando la etiología es reumática porque las lesiones anatómicas son muy acentuadas y frecuentemente calcificadas. Por lo tanto la mayoría de ellas deben ser corregidas con el reemplazo valvular por una prótesis, ya sea mecánica o biológica, según el caso. Preferimos en general las prótesis mecánicas dada la frecuente asociación de fibrilación auricular crónica con aumento del tamaño de la aurícula izquierda lo que obliga a usar anticoagulante en todos ellos (5,6).

En pacientes de edad avanzada (mayores de 70 años), en aquellos con cotraindicación para tratamiento anticoagulante o en mujeres que deseen un embarazo, está indicado el reemplazo valvular mitral con prótesis biológicas (7,8).

Prolapso valvular mitral: La insuficiencia mitral que ocurre secundaria a una degeneración mixomatosa de los velos valvulares asociada a prolapso de uno o ambos velos con dilatación del anillo valvular, es una causa cada vez más frecuente de insuficiencia mitral de indicación quirúrgica. La regurgitación se produce por que existen velos valvulares redundantes que no cierran adecuadamente durante el sístole y prolapsan hacia la aurícula izquierda, dejando grados que pueden llegar a ser muy acentuados de regurgirtación valvular.

Estos mecanismos llevan a aumentar el stress sobre las cuerdas tendíneas, las cuales se elongan y pueden eventualmente romperse agravando la regurgitación ya existente. La calcificación de los velos valvulares es poco frecuente en esta lesión. La indicación quirúrgica está dada por un compromiso importante de la función valvular con regurgitación grado III ó IV, asociado a disminución de la actividad física por síntomas de insuficiencia cardíaca.

Las técnicas de reparación valvular en esta etiología han dado excelentes resultados y constituyen la técnica de elección (4,9). La cirugía consiste en resecar el tejido valvular redundante el cual prolapsa hacia la aurícula izquierda, resutura de los velos, acortamiento de las cuerdas tendíneas o resutura si éstas se han desprendido y la colocación de un anillo protésico para restaurar el diámetro normal del ánulus mitral dilatado. Con estas técnicas es posible en más del 90% de los casos preservar la válvula y evitar el tratamiento anticoagulante per vitam, el que sólo es necesario durante los primeros dos o tres meses post-operatorios. Además se ha demostrado que con esta técnica se preseva mejor la función ventricular izquierda que cuando se realiza el recambio valvular por una prótesis.

Insuficiencia mitral isquémica: La insuficiencia valvular mitral secundaria a isquemia o infarto del miocardio tiene características bien diferentes a las anteriores. Generalmente ocurren durante la primera o segunda semana después de un infarto y agravan el cuadro clínico agregando insuficiencia mitral aguda con edema pulmonar y débito bajo. El pronóstico de los pacientes depende en general del tamaño del infarto. Una vez demostrada la regurgitación masiva a nivel valvular mitral por desprendimiento de un músculo papilar y su prolapso a la aurícula izquierda durante el sístole requiere de una operación de urgencia. Se observa con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada.

La técnica quirúrgica consiste en el reemplazo de la válvula mitral o su reparación si es posible resuturar el músculo roto a la parte aún sana de éste o a la pared del ventrículo izquierdo. Además es necesario en estos casos colocar un anillo valvular para facilitar el cierre de los velos, disminuir algún grado de regurgitación secundaria y aflojar la tensión sobre la sutura del músculo papilar. La isquemia crónica también puede llegar a producir disfunción de los músculos papilares aún en ausencia del infarto propiamente tal. En estos casos lo que se observa es una elongación del músculo papilar que produce como consecuencia dificultades en el cierre durante el sístole y prolapso de parte del velo hacia la cavidad auricular. Si la insuficiencia mitral es importante puede repararse mediante el acortamiento y sutura de este músculo papilar con lo cual se restablece la función valvular ad integrum. Cuando la insuficiencia mitral secundaria al infarto miocárdico no es muy severa, puede evolucionar hacia insuficiencia mitral crónica. En estos casos el ideal es poder reparar las lesiones producidas por la necrosis miocárdica resuturando el músculo y las cuerdas tendíneas.

Endocarditis infecciosa: La endocarditis bacteriana es una causa menos común pero importante de insuficiencia valvular mitral. En general se trata de pacientes con algún grado de fibrosis valvular en los cuales se ha desarrollado una endocarditis produciendo perforaciones de los velos y rupturas de cuerdad tendíneas. En estos casos es necesario la resección del tejido infectado y colonizado con bacterias reparando el velo remanente colocando un anillo para reducir el tamaño del ánulus valvular, obteniendo restitución de la función valvular en forma muy satisfactoria. Cuando existe perforación de un velo y la endocarditis se ha curado es relativamente fácil repararla con parche de pericardio. Cuando la endocarditis infecciosa está activa con colonización y destrucción de todos los velos valvulares no queda más remedio que su resección y reemplazo por una prótesis (10). Nuestra experiencia demuestra que este tratamiento es muy eficaz y la sobrevida a largo plazo de los pacientes es igual o mejor que los pacientes de etiología reumática o isquémica (11). Generalmente estos pacientes no tienen gran cardiomegalia ni insuficiencia cardíaca previa.

Ruptura idiopática de las cuerdas tendineas: La ruptura localizada de cuerdas tendíneas ocurre generalmente en pacientes que tienen algún grado de degeneración de los velos valvulares de tipo mixomatoso parecido al síndrome de prolapso valvular mitral, pero en un grado menor. Esta ruptura si no es muy extensa puede llevar a una insuficiencia mitral crónica difícil de distinguir de la etiología reumática. Cuando el paciente tiene indicación quirúrgica por insuficiencia cardíaca el cirujano se encuentra con un velo parcialmente desprendido el cual es fácil de reparar mediante su resección y anuloplastía con anillo protésico. La ruptura espontánea de un número importante de cuerdas tendíneas puede llevar al síndrome de insufiencia mitral aguda.

Los pacientes con insuficiencia mitral grave que tienen indicación quirúrgica encuentran en el tratamiento reparador o de reemplazo valvular una espectacular recuperación de su capacidad funcional, desaparición de los síntomas y una mejoría significativa de la sobrevida a largo plazo.

Enfermedad Valvular Tricuspidea

La insuficiencia funcional es la lesión valvular tricuspídea más frecuente y se asocia casi siempre a patología valvular mitral de etiología reumática. Cuando existe insuficiencia tricuspídea leve por dilatación del anillo valvular con indemnidad de los velos y cuerdas tendíneas, la reparación quirúrgica de lesión mitral hace desaparecer la insuficiencia tricuspídea. Sin embargo la presencia de una insuficiencia tricuspídea funcional de grado moderado o grave requerirá de una reparación quirúrgica simultánea con en el tratamiento de la lesión valvular mitral.

La indicación de tratamiento quirúrgico de la regurgitación triscuspídea está basada en el antecedente de insuficiencia cardíaca congestiva con predominio de hepatomegalia e ingurgitación yugular. La demostración hemodinámica de hipertensión de la aurícula derecha secundaria a la hipertensión pulmonar y la demostración ecocardiográfica de regurgitación a nivel valvular tricuspídeo confirman la indicación. Durante la cirugía mitral, el cirujano debe explorar el grado de regurgitación tricúspidea evaluándola digitalmente a través de una jareta en la orejuela derecha. Cuando se comprueba dilatación anular y regurgitación tricuspídea moderada o grave la reparación quirúrgica es necesaria. Hoy existen dos técnicas que han demostrado tener excelentes resultados en el tratamiento de la regurgitación tricuspídea: la anuloplastía de González de Vega y el anillo tricuspídeo de Carpentier. La corrección quirúrgica de la insufiencia tricuspídea que se obtiene igualmente con ambas técnicas, mejora substancialmente el resultado post operatorio precoz y alejado de la cirugía valvular mitral.

Otra etiología de insufiencia tricuspídea es la endocarditis infecciosa. El tratamiento inicial consiste en antibióticos alegidos de acuerdo al antibiograma del germen aislado en los hemocultivos. El tratamiendo médico es exitoso en la gran mayoría de los casos, pero si éste no logra dominar la infección, debe irse a la extirpación quirúrgica de válvula tricuspídea. Esto ocurre con más frecuencia en las infecciones por hongos, los cuales son muy difíciles de curar con tratamiento antibiótico exclusivo.

Posteriormente una vez curada la infección está indicado el reemplazo tricuspídeo en la mayoría de los casos. Si bien el paciente logra tolerar la ausencia de la válvula tricuspídea en el período inicial, a largo plazo se ha demostrado que ésta lleva a la aparición de signos congestivos derechos y disminución de la tolerancia del ejercicio físico. Todo esto es corregido con el reemplazo de la válvula tricuspídea.

Actualmente la mayoría de los cirujanos prefiere realizar el reemplazo valvular tricuspídeo con prótesis biológica. En el lado derecho donde fisiológicamente las gradientes transvalvulares son pequeñas, se han obtenido resultados poco satisfactorios con prótesis mecánicas que están diseñadas para funcionar adecuadamente en posición mitral.

Otra patología importante de la válvula tricuspídea la constituye la estenosis de origen reumático. Si bien su incidencia es baja, su presencia debe ser pesquisada en el preoperatorio de la cirugía mitral para realizar un adecuado tratamiento de esta condición. Puede tratarse con procedimientos de comisurotomía y luego una anuloplastía, o bien si la patología de los velos y cuerdas tendíneas es muy grave, con reemplazo de la válvula tricúspide por una prótesis.

Estenosis Aórtica

La aparición de síntomas atribuibles a una estenosis aórtica, ya sea insuficiencia cardíaca, angor o síncope obliga a plantear la intervención quirúrgica. El daño valvular provocado por la enfermedad reumática en la válvula aórtica consiste fundamentalmente en fibrosis, engrosamiento y fusión comisural de los velos valvulares provocando una estenosis central. En los pacientes de edad más avanzada se agrega calcificación valvular que agrava el cuadro. Existe también una forma de estenosis aórtica con gran predominio de calcificación valvular la cual se observa en pacientes de más de 65 años. Este tipo de pacientes tienen una presentación clínica distinta a la estenosis aórtica reumática y se caracteriza por un compromiso importante del estado general producido por débito cardíaco disminuido en forma crónica.

El reemplazo de la válvula aórtica estenosada está indicado cuando se demuestra una gradiente transvalvular igual o superior a 50 mmHg (5). Esto ocurre generalmente cuando el área valvular es menor a 1 cm2. No existen muchos estudios de sobrevida de pacientes con estenosis aórtica de indicación quirúrgica que hayan rechazado la operación. Sin embargo, recientemente O´Keefe y colaboradores siguieron a 50 pacientes demostrando una sobrevida de 55%, 37% y 25% a 1, 2 y 3 años respectivamente (12). Esta disminución significativa de la expectativa de vida se ve modificada substancialmente por el reemplazo valvular en el cual uno puede esperar con las técnicas actuales una sobrevida superior al 50% a 10 años.

Durante la etapa asintomática de la estenosis aórtica, es muy importante controlar al paciente periódicamente para detectar signos de crecimiento ventricular izquierdo progresivo. Cuando esto se demuestra, debe plantearse el estudio hemodinámico con miras a la operación si se confirman gradientes significativos. En pacientes jóvenes con signos de estenosis aórtica severa y que realizan una actividad física importante, la cirugía puede estar indicada para prevenir la muerte súbita aún en pacientes asintomáticos.

Una vez decidida la intervención quirúrgica se debe elegir el tipo de prótesis que más le conviene al paciente. En general los pacientes menores de 65 años se les recomienda una prótesis mecánica para disminuír la incidencia de reintervención en el futuro. Pacientes con contraindicación para tratamiento anticoagulante o en aquellos de 65 o más años, un reemplazo valvular por prótesis biológica está indicado y la durabilidad de estas a 10 años es muy satisfactoria y no requieren de tratamiento anticoagulante (7,13).

Insuficiencia Aórtica

La regurgitación valvular aórtica crónica produce crecimiento y dilatación progresiva del ventrículo izquierdo, ésto se acompaña de alteraciones electrocardiográficas, radiológicas y ecocardiográficas fácilmente detectables en forma no invasiva. La aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca, angina o síncope son índices de mal pronóstico y obliga a plantear la cirugía al igual que en la estenosis aórtica.

La demostración angiográfica de regurgitación masiva del medio de contraste al ventrículo izquierdo después de la inyección a la aorta ascendente o mediante eco doppler color la demostración de regurgitación valvular masiva, confirma la necesidad de un reemplazo valvular. Tanto en pacientes con estenosis como insuficiencia valvular o doble lesión, es necesario una cinecoronariografía selectiva preoperatoria en los hombres mayores de 40 años y en las mujeres mayores de 50. En pacientes con angina de pecho como síntomas predominante, la coronariografía debe realizarse de entrada, puesto que en estos pacientes pueden tener además de la lesión valvular, enfermedad coronaria concomitante. Esto ocurre aproximadamente en el 5% de los pacientes en nuestra experiencia.

El paciente asintomático con signos al examen físico de insuficiencia aórtica severa plantea un problema que ha sido muy discutido. Hoy día se admite que no debe esperarse a que el paciente se haga sintomático para indicar la cirugía, ya que el daño ventricular una vez que se produce puede ser irreversible. Por este motivo se recomienda en todo paciente con insuficiencia aórtica masiva un control periódico para detectar los inicios de la dilatación cardíaca y someter en ese momento al paciente a la intervención quirúrgica. En otras palabras la indicación de reemplazo valvular aórtico en la insuficiencia aórtica severa o predominante está indicada en ausencia de síntomas cuando hay dilatación progresiva de las cavidades izquierdas (5).

Las etiologías más comunes de la insuficiencia valvular aórtica en nuestro medio es la enfermedad reumática que produce retracción de los velos valvulares y fibrosis que a veces se acompaña de insufiencia pura o de doble lesión con predominio de insuficiencia.

Otra etiología menos común pero importante, es la secundaria a la anuloectasia aórtica como componente del síndrome de Marfán o en forma localizada aórtica sin los otros estigmas de la enfermedad. Estos pacientes tienen dilatación muy importante del anillo y de la aorta ascendente y configurando un verdadero aneurisma por degeneración de la capa media y dilatación progresiva que lleva a la insuficiencia valvular aórtica. En estos casos la indicación operatoria no incluye solamente el reemplazo de la válvula, sino que también el reemplazo de la aorta ascendente en toda la porción enferma. Generalmente estos pacientes recuperan un diámetro aórtico normal en la porción más distal de la aorta ascendente pudiendo reemplazarse sólo la parte intrapericárdica de la aorta. En estos pacientes se reemplaza la válvula aórtica con una prótesis mecánica y tubo de dacrón corrugado al cual se le suturan separadamente ambos ostia coronarios, reimplantando así las coronarias en posición supravalvular normal. De esta manera se trata en forma completa la enfermedad y en nuestra experiencia con excelentes resultados a corto, mediano y largo plazo (14).

Otra etiología de insufiencia valvular aórtica es la endocarditis infecciosa. Esta se puede presentar en válvulas sanas o con estigmas de lesiones reumáticas o arterioscleróticas de tipo degenerativo. Cuando la endocarditis valvular está activa y produce un daño valvular por perforación de los velos debe indicarse la cirugía antes de la descompensación hemodinámica del paciente para mejorar así su pronóstico. No se requiere esperar muchos días para tratamiento antibiótico ya que se ha demostrado que una vez extirpado el foco infeccioso la endocarditis cura con el reemplazo de la válvula. En nuestra experiencia estos pacientes tienen excelentes resultados una vez tratados adecuadamente con antibióticos durante un tiempo, que no debe ser inferior a los 3 meses de post operatorio. La elección de prótesis biológica o mecánica depende fundamentalmente de la edad del paciente y de las contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante definitivo (10,11).

Resultados de la Cirugia Valvular

Los resultados inmediatos de la cirugía en los paciente con valvulopatías adquiridas, muestran que la mortalidad operatoria incluída hasta el primer mes de evolución, es muy baja para los pacientes sometidos a valvuloplastía por estenosis mitral. En ellos la mortalidad operatoria es de alrededor del 1% y la morbilidad postoperatoria es escasa y en general se reduce a la aparición o reaparición de fibrilación auricular que puede ser tratada en forma farmacológica con amiodarona, digital o mediante cardioversión electrica según el caso. Los reemplazos valvulares, tienen una mortalidad más elevada porque corresponden a pacientes con una historia más prolongada de insufiencia cardíaca y daños más severos tanto en el territorio cardíaco por disfunción del ventrículo izquierdo como en el territorio pulmonar por la congestión que lleva a la hipertensión pulmonar y a la fibrosis. Para el reemplazo valvular mitral y aórtico la mortalidad operatoria fluctúa según el tipo de pacientes entre un 5% y 10% en las distintas series publicadas. Cuando es necesario reemplazar la válvula mitral y aórtica simultáneamente o la mitral y la tricuspíde, el riesgo el operatorio se eleva al 10-15% (5-8). En nuestra experiencia más reciente con progresos en la técnica quirúrgica y en la protección del miocardio y con indicaciones cardiológicas más oportunas la mortalidad operatoria ha disminuido para el reemplazo univalvular alrededor del 2 a 3% y para el doble reemplazo valvular esta es entre un 5-10% en pacientes seleccionados.

La mortalidad operatoria depende entonces del grado de disfunción del ventrículo izquierdo, de la patología agregada del paciente como por ejemplo hipertensión pulmonar grave, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o hepática y la asociación con enfermedad coronaria arteriosclerótica. La mortalidad es mayor mientras más grave es la disfunción del ventrículo izquierdo y en general, el grado de cardiomegalía se asocia a este fenómeno.

Las complicaciones posoperatorias inmediatas mas comunes son el síndrome de débito bajo, los trastornos hemorrágicos y las complicaciones pulmonares que se asocian a ventilación mecánica prolongada. También puede producirse insuficiencia renal con tendencia a la oliguria y a veces la necesidad de ultrafiltración o diálisis en pacientes muy averiados. Dentro de las complicaciones infecciosas más comunes está la pulmonar y la infección de la herida operatoria. El síndrome de débito bajo se debe a falla ventricular izquierda en pacientes con fracción de eyección baja preoperatoria (<30%) o por mala protección miocardica intra-operatoria. Las complicaciones hemorrágicas se observan en pacientes con insuficiencia hepática crónica, paciente que estaban con anticoagulantes o problemas de adherencias en casos de reintenvenciones. La necesidad de reoperar un paciente por hemorragia fluctúa entre el 2-4% según diferentes series quirúrgicas.

La evolución alejada de los pacientes sometidos a cirugía por valvulopatías adquiridas muestran una desaparición de los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca con muy buena capacidad funcional para la mayoría de los casos, tanto de valvuloplastía como de reemplazo valvular.

El resultado a largo plazo (10 - 20 años de seguimiento), de la valvuloplastía mitral es excelente. La gran mayoría de los pacientes quedan en capacidad funcional I o II y la incidencia de complicaciones como la endocarditis infecciosa y la embolía sistémica son muy poco frecuentes. La necesidad de reoperación por reestenosis es también baja, alrededor de 10% después de los primeros diez años. En estos pacientes a veces es posible realizar una segunda valvuloplastía, pero en la mayoría de ellos es necesario el reemplazo valvular protésico (5,6,13).

Las complicaciones tardías del recambio valvular dependen principalmente del estado funcional del ventrículo izquierdo y del tipo de prótesis utilizado. La insufiencia cardíaca que reaparece después de los 10 años de postoperatorio y que es progresiva, se observa en paciente con cardiomegalia importante pre operatoria y disminución de la función contractil del ventrículo izquierdo. Una evolución poco favorable se observa también en los pacientes con hipertensión pulmonar grave o con enfermedades asociadas importantes, como la insufiencia respiratoria crónica. Las prótesis mecánicas, si bien tienen muy buenos resultados hemodinámicos, tienen una incidencia de tromboembolismo que fluctúa alrededor del 3% por año/paciente para el reemplazo valvular mitral y del 1% para el reemplazo valvular aórtico. Además debe agregarse el riesgo de hemorragia por tratamiento anticoagulante ya que éste es indispensable en estas prótesis. Cuando el recambio valvular se ha hecho con una prótesis biológica, la incidencia de tromboembolismo fluctúa alrededor del 2% por año/paciente para el reemplazo valvular mitral y alrededor del 1% para el reemplazo valvular aórtico. Pero, en la mayoría de los casos, especialmente pacientes con ritmo sinusal, no se requiere de tratamiento anticoagulante de por vida. Sólo se recomienda tratamiento anticoagulante durante las primeras 4 a 6 semanas de posoperatorio en el reemplazo valvular mitral. Para el reemplazo valvular aórtico no es necesario el tratamiento anticoagulante en ninguna etapa, lo cual tiene una ventaja evidente comparado con la prótesis mecánica ya que desaparecen las complicaciones hemorrágicas con estos pacientes.

Hoy existen numerosas series de pacientes con seguimiento a 10 años después de la cirugía valvular. En estos trabajos se demuestra una sobrevida de alrededor del 60-70% en la mayoría de los casos , tanto con prótesis mecánica como con prótesis biológica (8).

Durante los primeros diez años después de la operación, la calidad de vida de los pacientes con reemplazo valvular con prótesis biológica es mejor que en los pacientes con reemplazo de prótesis mecánica. Esto se debe a la baja incidencia de tromboembolismo de la prótesis biológica en ausencia de tratamiento anticoagulante, por lo que están libres de hemorragias y de la necesidad de control mensual de la protrombina. Sin embargo, pasado este plazo de diez años, la incidencia de reoperaciones por disfunción de prótesis ( rotura o calcificación) es creciente en los pacientes con prótesis biológica. En cambio, la necesidad de reoperación de los pacientes con prótesis mecánica es significativamente menor, por lo cual este tipo de prótesis tiene ventajas a largo plazo en pacientes menores de 70 años de edad. Otras complicaciones del reemplazo valvular en el seguimiento a largo plazo es de endocarditis infecciosa. Su incidencia es baja, alrededor del 1% anual y no se ha demostrado diferencias entre prótesis mecánica y biológica. Si es muy importante la profilaxis, lo cual debe hacerse en todo paciente con una prótesis valvular antes de procedimientos que puedan producir bacteremia como por ejemplo tratamientos dentales o endoscopías (13).

Nuestra experiencia con 400 pacientes sometidos a reemplazo valvular con prótesis de pericardio bovino (Ionescu-Shiley) demostró excelentes resultados clínicos, con baja incidencia de complicaciones derivada de la operación. La mortalidad operatoria fue a 5,7% incluyendo a 200 casos de reemplazo valvular mitral, 145 reemplazos aórticos y 55 doble reemplazo valvular. En el seguimiento alejado observamos una sobrevida de 68% a los 10 años y de 55% a 15 años. Con respecto a la incidencia de reoperación por falla protésica se vio que un 65% de los casos estuvo libre de esa complicación en 10 años; pero solo un 32% a los 15 años. Esto hizo que se abandonará el uso de esta prótesis y actualmente se prefieren las prótesis biológicas de cerdo tratadas con glutardehído o los homo injertos crio-preservados.

En vista de la mayor incidencia de falla protésica en las de tipo biológico actualmente las indicaciones de reemplazo valvular con bioprótesis, están restringidas a pacientes que requieren el reemplazo de una válvula y que tienen contraindicaciones absolutas o relativas para el tratamiento anticoagulante (discrasias sanguíneas, deseos de un embarazo, ruralidad extrema). También son de elección en los pacientes mayores de 70 años, en los cuales se espera una sobrevida no mayor de 10 años y que presentan mayores complicaciones con los anticoagulantes que los pacientes más jovenes. En el reemplazo de la válvula tricúspide las prótesis biologicas muestran mejores resultados que las mecánicas. Cuando un paciente requiere el reemplazo de dos o más válvulas cardíacas no debieran utilizarse prótesis biológicas, por que la incidencia de reoperación en estos pacientes es más elevada y de mayor riesgo quirúrgico por la necesidad de cambiar ambas prótesis.

Con las técnicas actuales de protección miocárdica, que han significado una disminución importante de la morbimortalidad perioperatoria y la mejoría en la calidad de las prótesis, es posible que en la próxima década los resultados de la cirugía de reemplazo valvular sean aún mejores que los actuales.

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