Bloqueo neuromuscular en la falla respiratoria grave

Fecha: 13/02/2019

Estimados amigos,

El profesor Laurent Papazian confirmó su venida a nuestro 10º Diplomado en Terapia Ventilatoria.  Su nombre es sinónimo de bloqueo neuromuscular y protección pulmonar durante la ventilación mecánica en pacientes con falla respiratoria severa.

Los relajantes o bloqueadores neuromusculares (BNM) han sido usado por décadas para acoplar pacientes al ventilador, especialmente cuando los sedantes (hipnóticos y opioides) no han sido eficaces para facilitar la ventilación mecánica, particularmente en pacientes con falla respiratoria severa.  Sin embargo, su uso liberal ha sido resistido ya que estudios observacionales lo asociaban a miopatía del paciente crítico y peores resultados clínicos [1,2].

 

El año 2010, Papazian et al mostró que el uso de bloqueo neuromuscular usado precozmente en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y Pa:FiO2 <150 disminuye la mortalidad, sin aumentar la incidencia de debilidad muscular [3].  Este estudio generó un cambio radical en la percepción y uso del bloqueo neuromuscular durante la ventilación mecánica.

 

Cómo se desarrolló este estudio?

El grupo del profesor Papazian tiene una larga historia en investigación en la falla respiratoria grave y, en particular, el uso de los BNM.  En un primer estudio en 56 pacientes con SDRA, Gainnier et al mostró que el uso de BNM por 48 horas se asoció a una mejoría sostenida en la oxigenación hasta 5 días después de ser randomizados [4].  Posteriormente, Forel et al, mostró una disminución de la respuesta inflamatoria –tanto a nivel sistémico como en el lavado bronco alveolar- asociada a la ventilación mecánica en 36 pacientescon SDRA [5].

Finalmente, en un estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorio en 340 pacientes con SDRA precoz y Pa:FiO2 <150, el uso de BNM en infusión continua y por 48 horas disminuyó la mortalidad a 90 días de 40,7% a 31,6% (P = 0.08), que se hizo significativa al ajustar por la Pa:FiO2, presión meseta y puntaje SAPS II basales [3].  Además, el uso de BNM no aumentó la incidencia de miopatía o debilidad asociada a la ventilación mecánica.

Figura. Efectos benéficos asociados al uso de bloqueo neuromuscular (BNM) en el SDRA. La disminución del consumo de oxígeno sistémico determina una llegada de sangre venosa menos desaturada a la circulación pulmonar, y por ende, una mejor oxigenación. El uso de BNM disminuye la las asincronías y la presión transpulmonar, que es finalmente el estrés determinante de VILI.  Además, al disminuir los requerimientos de sedación, se disminuyen los efectos adversos de éstos, tales como el compromiso hemodinámico y el tiempo en ventilación mecánica.

Por qué el bloqueo neuromuscular disminuye el VILI?

Pese a la solidez de los estudios conducidos por el grupo del profesor Papazian, aún no está claro cuál o cuáles son los mecanismos que explican el beneficio de esta terapia (figura) [6].  La mejoría en la oxigenación pudiera ser explicado por una disminución del consumo de oxígeno asociado al bloqueo de la actividad muscular [4].  Así, la sangre venosa llega menos desaturada al corazón derecho y, a igual nivel de cortocircuito pulmonar, saldrá con una mayor oxigenación hacia la circulación sistémica.  Sin embargo, el solo aumento en la oxigenación no necesariamente explica la mejoría en la sobrevida.

Más plausible es una disminución del daño inducido por la ventilación mecánica (VILI) secundario a una disminución de asincronías y el exceso de presión traspulmonar asociada a ellas [5,6].  En pacientes con falla respiratoria grave y alta demanda ventilatoria, la sedación profunda es incapaz de bloquear el centro respiratorio y es frecuente observar esfuerzos respiratorios espontáneos asociados a diversos tipos de asincronía [7,8].  Si bien la ventilación espontánea es deseable en paciente con falla respiratoria leve o durante el período de destete (obvio…), en pacientes con falla respiratoria severa puede empeorar la evolución de los pacientes.  El estudio de Papazian nos demuestra y reafirma que el uso es BNM es seguro y benéfico en pacientes con SDRA severo.

 

Y nosotros?

Si bien el estudio de Papazian utilizó cisatracurium, nosotros usamos atracurium en infusión continua (dosis app 25-50 mg/h) durante las primeras 24-48 horas de ventilación mecánica en aquellos pacientes con SDRA y Pa:FiO2 < 150 [9].  El uso de monitorización del bloqueo NM es recomendable, pero no obligatorio.

También usamos BNM en pacientes que presenten asincronías significativas.  En el pasado, nuestra conducta en estos casos era aumentar las dosis de opioides y otros sedantes -incluso estando el paciente en coma- por el temor a inducir miopatía con el uso del BNM.  Hoy, sabiendo su beneficio, somos más liberales con su uso.  Así, un tercer mecanismo puede estar relacionada al menor uso de sedantes, los cuales pueden acentuar el compromiso hemodinámico (figura).

Finalmente, los BNM también tienen problemas como aquellos secundarios a la postración e inmovilidad, o el riesgo de hipoxia por una extubación inadvertida, al ser incapaces de ventilar en forma espontánea.  Además, es importante que el paciente esté bien sedado, por lo que frente a una taquicardia o hipertensión inexplicada, la primera maniobra debiera ser administrar un hipnótico (propofol app 0,5 mg/kg i.v.).  El uso de BIS (bi-spectral index) -para evaluar la profundidad del nivel de sedación- no ha demostrado su utilidad en estas circunstancias.

 

Conclusiones

Gracias a la sólida línea de investigación del profesor Papazian, hoy día sabemos que el uso de BNM es seguro y benéfico en pacientes con falla respiratoria grave, optimizando la protección pulmonar en el período con mayor riesgo de VILI.  De hecho, las guías actuales sobre el uso de relajantes neuromusculares recomiendan su uso en infusión continua en pacientes con SDRA y Pa:FiO2 <150 [10].

Este invierno esté preparado para manejar exitosamente sus pacientes más graves: prone, relaje y aplique una ventilación que minimice el stress y strain sobre el parénquima pulmonar.

 

Un saludo cordial,
Equipo Terapia Ventilatoria UC

Santiago, 13 de Febrero de 2019

 

Referencias

1. Tobar E, Bugedo G, Andresen M, Aguirre M, Lira MT, Godoy J, Gonzalez H, Hernandez A, Tomicic V, Castro J et al: Characteristics and impact of sedation, analgesia, and neuromuscular blockage in critical patients undergoing prolonged mechanical ventilation. Med Intensiva 2009, 33(7):311-320.

2. Arroliga A, Frutos-Vivar F, Hall J, et al.  Use of sedatives and neuromuscular blockers in a cohort of patients receiving mechanical ventilation. Chest. 2005; 128(2): 496-506.

3. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al: Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010, 363(12):1107-1116.

4. Gainnier M, Roch A, Forel JM, et al.  Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome.  Crit Care Med. 2004; 32(1):113-9.

5. Forel JM, Roch A, Marin V, et al.  Neuromuscular blocking agents decrease inflammatory response in patients presenting with acute respiratory distress syndrome.  Crit Care Med. 2006; 34(11): 2749-57.

6. Slutsky AS.  Neuromuscular blocking agents in ARDS. N Engl J Med. 2010;363(12):1176-80.

7. Yoshida T, Fujino Y, Amato MB, Kavanagh BP.  Fifty Years of Research in ARDS. Spontaneous Breathing during Mechanical Ventilation. Risks, Mechanisms, and Management. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(8):985-992.

8. Yoshida T, Nakamura MAM, Morais CCA, Amato MBP, Kavanagh BP.  Reverse Triggering Causes an Injurious Inflation Pattern during Mechanical Ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(8):1096-1099.

9. Bugedo G, Tobar E. Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en ventilación mecánica. En Libro “Medicina Intensiva. Fisiopatología y Clínica”. Bugedo G, Castillo L, Romero C (Eds). Ed Mediterráneo 2015. pp 173-177.

10. Murray MJ, DeBlock H, Erstad B, et al.  Clinical Practice Guidelines for Sustained Neuromuscular Blockade in the Adult Critically Ill Patient. Crit Care Med. 2016; 44(11): 2079-2103.