Los Síntomas del Tracto Urinario Inferior son un problema frecuente en hombres mayores que compromete su calidad de vida y la de su entorno, cuya causa más relevante es el Crecimiento Prostático Benigno. El diagnóstico de éste debe diferenciarse de otras causas para plantear un manejo inicial en Atención Primaria, este artículo resume su enfrentamiento y parte del tratamiento en este nivel de atención.
Marzo 2021
INTRODUCCIÓN
Los Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI), se definen como un grupo de síntomas relacionados con el almacenamiento de orina, la micción y algunos síntomas posteriores a ésta1, son comunes en hombres mayores y pueden deberse a distintas causas (litiasis, tumor de vejiga, estenosis uretral, etc), siendo la principal el Crecimiento Prostático Benigno2 (CPB). Su evolución natural es hacia la progresión durante años, aunque existen casos de remisión espontánea.
Estos síntomas se hacen más prevalentes y severos a mayor edad y tienen un impacto negativo en la calidad de vida del paciente y su entorno familiar, ya que puede asociarse a trastornos del sueño, síntomas depresivos y limitación para las actividades de la vida diaria3. Implica altos costos tanto para el paciente como para el sistema de salud, dado el envejecimiento de la población en las últimas décadas.
A nivel internacional, se estima una prevalencia de STUI de 23,3% en hombres > 45 años, que aumenta a 46% sobre los 65 años4 y en Chile un 3,9% de los hombres reporta patología prostática benigna, que aumenta a un 24,3% en hombres > 65 años5.
Se han descrito algunos factores de riesgo para la aparición de STUI, como la Diabetes Mellitus (DM), Enfermedad Cardiovascular6, Obesidad, Sedentarismo y algunos componentes de la dieta. A su vez, componentes del Síndrome Metabólico como la Dislipidemia y la Obesidad abdominal se han asociado a aumento de volumen prostático7, el que también podría estar influenciado por factores genéticos y étnicos.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Es necesario realizar un buen diagnóstico, distinguiendo el CPB de otras causas que pueden requerir tratamiento o derivación más prioritaria.
En la anamnesis se debe indagar la presencia de otros síntomas urológicos como hematuria, episodios de retención urinaria, incontinencia, disfunción eréctil o secreción uretral, si ha recibido instrumentalización de vía urinaria, o ha tenido conductas sexuales de riesgo. Considerar antecedentes mórbidos como DM, especialmente si ha tenido poliuria, enfermedades neurológicas que pueden asociarse a vejiga neurogénica, enfermedad cardiovascular o componentes del síndrome metabólico y en la historia familiar consultar sobre CPB o neoplasias de vía urinaria. También se debe consultar sobre hábitos como el consumo de tabaco, alcohol, cafeína y otros líquidos en general y por último preguntar sobre fármacos de consumo habitual que pudieran exacerbar síntomas (diuréticos), o asociarse a retención urinaria (simpaticomiméticos, algunos antidepresivos, anticolinérgicos, antihistamínicos, relajantes musculares u opioides).
Los STUI se clasifican en 3 grupos (tabla 1) 8: síntomas de almacenamiento (irritativos), miccionales (de vaciamiento u obstructivos) y post miccionales, siendo los irritativos los más molestos, particularmente la nicturia4. Generalmente en un paciente que consulta se superponen los distintos grupos de síntomas, pero en el CPB podrían presentarse inicialmente síntomas miccionales por obstrucción a la salida de la vejiga y posteriormente síntomas de almacenamiento por descompensación del detrusor de la vejiga.
Tabla 1: Clasificación de STUI
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SÍNTOMAS DE ALMACENAMIENTO |
SÍNTOMAS MICCIONALES |
SÍNTOMAS POST MICCIONALES |
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Urgencia Poliaquiuria Nicturia Incontinencia Sensación de vejiga anormal |
Chorro débil y dividido Intermitencia Latencia Esfuerzo Disuria Goteo terminal |
Goteo post miccional Tenesmo |
Existen cuestionarios que se pueden utilizar dentro de la evaluación de estos síntomas. En la Guía Minsal 2011 de CPB se muestra una pauta de Evaluación rápida para la Atención Primaria (Anexo 1) que puede ser utilizado en el enfrentamiento inicial. A nivel internacional existe el ICIQ-MLUTS o el IPSS9, siendo este último el más utilizado, consta de 7 preguntas que evalúan síntomas de almacenamiento y miccionales, y agrega una pregunta de calidad de vida (https://www.1aria.com/images/imagenes_subidas/ESCALA_INTERNACIONAL_DE_SINTOMAS_PROSTATICOS.pdf). No es una herramienta de pesquisa ni diagnóstico, más bien evalúa severidad una vez hecho el diagnóstico y es útil en el seguimiento.
Anexo1: Evaluación rápida para la atención primaria (GUÍA MINSAL 2011)
El examen físico debe incluir zona abdominal, perineal y genital, evaluación motora y sensitiva de pelvis (musculatura piso pélvico, tono esfínter) y EEII (incluidos reflejos) especialmente si se sospecha causa neurogénica. El tacto rectal está recomendado principalmente en el diagnóstico diferencial, evaluando el tamaño, simetría, presencia de nódulos, tono de esfínter y sensibilidad prostática. Se recomienda además para el screening de cáncer de próstata, pero su uso es controversial, ya que la sensibilidad y especificidad son bajas en entornos de Atención Primaria (APS)10.
Se recomienda solicitar Uroanálisis en todo paciente que consulte por STUI, Urocultivo cuando hay signos de infección del tracto urinario (ITU), Creatinina si se sospecha daño renal asociado o en pacientes con comorbilidades (DM, Hipertensión). El Antígeno Prostático Específico (APE), como método de screening de cáncer de próstata (sospechar con APE > 4 ng/ml), y también antes y durante el tratamiento con inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI), ya que éste disminuye los niveles de APE a la mitad. Como método de screening, generalmente no se recomienda antes de los 50 años, excepto en pacientes con factores de riesgo como antecedentes familiares o en afroamericanos, ni después de los 70 años o con menos de 10 años de expectativa de vida, pero la toma de decisión debe ser informada y compartida11.
Otras evaluaciones como imágenes, medición del volumen de orina residual, urodinamia o cistoscopía no son recomendadas rutinariamente y no modifican el enfrentamiento en APS, pero pueden solicitarse previo a derivación a urología cuando se sospeche diagnósticos diferenciales o daño renal derivado de la obstrucción9.
Se debe derivar a urología de manera prioritaria a hombres <45 años, con tacto rectal anormal, presencia de incontinencia o hematuria en ausencia de infección, falta de respuesta al tratamiento inicial, hombres que desean tratamiento quirúrgico, síntomas severos o antecedente de volumen de orina residual aumentado.
MANEJO
Una vez hecho el diagnóstico de STUI asociado a CPB, evaluado su gravedad y descartado razonablemente otras etiologías posibles, podemos plantear iniciar tratamiento, siempre y cuando estos síntomas afecten la calidad de vida del paciente y poniendo en la balanza los posibles efectos adversos (EA) de los fármacos.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS:
En todos los pacientes se recomienda modificar conductas que pueden ayudar a disminuir las molestias asociadas a los STUI, acompañado o no de tratamiento farmacológico. Estas son:
- Restringir la ingesta de líquidos antes de acostarse o antes de salir
- Orinar sentado en lugar de orinar de pie
- Doble micción para lograr el vaciamiento completo de la veijga
- Reducir el consumo de diuréticos débiles como el café o el alcohol
- Evitar la indicación de medicamentos que puedan exacerbar síntomas como los diuréticos o inducir retención urinaria (anticolinérgicos, simpaticomiméticos, etc)
- “Ordeñar” uretra para evitar goteo post miccional
- Reentrenamiento vesical y técnicas de distracción para disminuir síntomas irritativos
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Hay 4 grupos de fármacos que se utilizan habitualmente en el tratamiento de STUI relacionados con CPB (Tabla 2), pueden utilizarse como monoterapia o de manera combinada en pacientes con síntomas más graves (IPSS >20) o con más riesgo de progresión (por ejemplo: próstata más grande).
Tabla 2: Fármacos utilizados en el tratamiento de STUI
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GRUPO FARMACOLÓGICO |
MECANISMO DE ACCIÓN |
INDICACIÓN |
EFECTOS ADVERSOS |
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Bloqueadores Alfa-1 (AB)
Terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina y Silodosina
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Relajación del músculo liso del cuello vesical, cápsula y uretra prostática |
Terapia inicial en la mayoría de los pacientes, efectivos a corto y largo plazo |
Cefalea, mareos, hipotensión, disfunción eyaculatoria, rinitis |
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Inhibidores de 5-alfa reductasa (5-ARI)
Dutasterida y finasterida
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Reducción de tamaño de próstata. Reduce necesidad de cirugía |
Alternativa a AB por efectos adversos. Uso combinado con AB Eficacia a largo plazo (6-12 meses)
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Disfunción sexual, ginecomastia. |
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Anticolinérgicos (AC)
Tolterodina, oxibutinina, darifenacina, solifenacina, fesoterodina y trospio
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Inhibición de la contracción de músculo liso de vejiga/detrusor |
Predominio de síntomas irritativos. Uso combinado con AB. |
Boca seca, constipación, alteraciones visuales, riesgo de retención urinaria |
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Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (iPDE-5)
Tadalafilo |
Podría tener relación con factores como perfusión, inflamación, vías reflejas espinales, entre otros. |
Alternativa en pacientes que tienen además disfunción eréctil |
Cefalea, rubor y náuseas
*Tratamiento permanente sería muy costoso |
Si bien las recomendaciones internacionales y expertos en nuestro país avalan la indicación de tratamiento farmacológico en APS, en nuestro país no se cuenta con el arsenal farmacológico en este nivel y la Guía Minsal de CPB del 2011 contempla la derivación a urología para garantizar el acceso a tratamiento farmacológico.
CONCLUSIONES
Los STUI son un problema frecuente en hombres de mayor edad que afectan su calidad de vida y la de su entorno y cuya causa más frecuente es el CPB. Es importante hacer el diagnóstico diferencial del CPB con otras causas para definir si se puede indicar tratamiento en APS o requiere derivación inmediata a urología, a través de una buena anamnesis que debe incluir un cuestionario para evaluar gravedad (IPSS), examen físico que incluya tacto rectal y algunos exámenes de laboratorio. El tratamiento debe incluir medidas no farmacológicas en todos los pacientes y se puede indicar tratamiento farmacológico en pacientes que puedan costearlo, educando siempre sobre los posibles efectos adversos.
BIBLIOGRAFÍA
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