Medicina Familiar
SINEQUIA VULVAR ADQUIRIDA ¿Cuándo tratar?
SINEQUIA VULVAR ADQUIRIDA ¿Cuándo tratar?
Autor: Dra. Jessica León G. Residente Medicina Familiar PUC.Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.
Introducción
Una sinequia vulvar es la fusión de los labios menores en la línea media por su borde libre, que forma una cicatriz central de grosor variable.1-2
Es importante recordar que esta condición es SIEMPRE ADQUIRIDA. En caso de observarse dentro de las primeras semanas de vida es importante considerar anomalías de los genitales que pudieran haberse pasado por alto en controles previos, tales como sexo ambiguo, himen imperforado o atresia de vagina1.
En la práctica ginecológica, la sinequia vulvar adquirida representa uno de lo desordenes más frecuentes en la población prepuberal. Su prevalencia estimada es cercana al 39%3, con un peak entre los 13 y 23 meses de vida4
Su etiología no está claramente definida. Se postula que puede ser secundaria a inflamación o irritación local por distintas condiciones, tales como vulvovaginitis, diarrea recurrente, desordenes dermatológicos o trauma4. Estos estímulos, al actuar sobre un tejido vulvar delgado, característico de un estímulo estrogénico pobre (fisiológico en niñas prepuberales), favorecería la adherencia de la zona erosionada y su posterior cicatrización2.
Manifestaciones Clínicas5
El curso de las sinequias adquiridas es por lo general, asintomático. Mientras mayor área abarque la sinequia, mayor probabilidad de manifestar alguna sintomatología y/o complicación.
En adherencias mayores al 50% o en las completas, pueden observarse síntomas leves, tales como:
malestar al orinar,
dolor con la actividad física (gimnasia, bicicleta),
micción vaginal con goteo permanente de orina (que perpetua la irritación vulvar),
complicaciones (infecciones del tracto urinario y/o vaginales recurrentes)
Examen físico
Las sinequias son comúnmente un hallazgo del examen físico, por lo que su búsqueda dirigida es indispensable durante la evaluación de los genitales externos en niñas prepúberes. Lo más característico de ellas es 1,5:
Unión de los labios menores en la línea media, que puede ser parcial (comprometiendo la parte superior o inferior de los labios menores) o completa.
El movimiento lateral de los labios menores revela una línea de fusión que se mueve con los labios.
Según su localización pueden no apreciarse estructuras subyacentes (himen, vestíbulo o uretra).
Evolución
En la mayoría de los casos las sinequias se resuelven de manera espontanea con el comienzo de la estrogenización puberal6-7. Cerca del 80% se resuelven dentro del primer año de realizado el diagnóstico, sin ninguna medida farmacológica8.
Tratamiento
El tratamiento comprende desde mantener una conducta expectante con observación periódica, hasta tratamiento tópico con vaselina, estrógenos o corticoides y resolución quirúrgica.
La indicación de uno u otro tratamiento dependerá de la presencia de síntomas o complicaciones, siendo controversial el tratamiento farmacológico en ausencia de estos.
Tratamiento conservador:
Se recomienda este enfoque en aquellos casos que cursen de forma asintomática, sin historia de complicaciones asociadas, con extensión parcial, y sin obstrucción al flujo de orina.
En caso de optar por este enfrentamiento se sugiere hacer hincapié en la prevención de procesos que puedan ocasionar inflamación, además de evitar el uso de agentes irritantes que coadyuven al desarrollo del cuadro.
Quienes opten por este enfoque pueden recomendar como medidas generales:4,5
Evitar exposición a irritantes (detergentes, burbujas de baño, jabones)
Aseo con agua
Cambio de pañal frecuente, manteniendo zona seca.
Tratamiento tópico:
Vaselina; Constituye el tratamiento de primera línea según recomendación de experto. Se sugiere aplicar con cotonito ejerciendo una leve presión sobre la cicatriz de la sinequia.
No se cuenta con estudios disponibles que avalen su uso.
Estrógenos tópicos (Estriol); tratamiento farmacológico de segunda línea según experto. Se utiliza aplicado sobre la sinequia 2 veces al día por 2 semanas.
Según los estudios revisados su uso es considerado seguro y eficaz, con escasos y leves efectos adversos de carácter transitorio, dentro de los cuales se incluye 8-9:
Desarrollo mamario
Hiperpigmentación vulvar
Cabe destacar que no se dispone de estudios clínicos correctamente diseñados para establecer una indicación clara, por lo que se recomienda reservar su uso para pacientes con síntomas secundarios.
Corticoides tópicos (Betametasona); Su utilidad fue considerada a raíz de la alta eficacia demostrada por este fármaco en el tratamiento de niños jóvenes con fimosis. Según un estudio retrospectivo que evaluó la eficacia del uso de betametasona al 0,05% en crema, aplicada dos veces al día, por 4 – 6 semanas, los autores concluyen que el uso de betametasona es aparentemente seguro y efectivo para el manejo de la sinequia vulvar en niñas prepuberales, sin los efectos secundarios de los estrógenos3.
Tratamiento Quirúrgico9,10:
Está reservado para pacientes con complicaciones graves, tales como obstrucción completa del flujo urinario y/o retención urinaria. Su indicación debe ser seguida de las medidas generales ya señaladas.
Si una sinequia vulvar operada recurre, la cicatriz formada puede ser más densa y fibrosa que la inicial, lo que dificulta aun más su manejo y ensombrece su pronóstico. Por este motivo las indicaciones generales post cirugía son claves, y reservar su uso a casos estrictamente seleccionados parece ser lo más adecuado.
RESUMEN
La sinequia vulvar adquirida es una condición frecuente en la práctica médica. En la mayoría de los casos se trata de un hallazgo del examen físico, en una niña asintomática, de modo que su pesquisa sólo se logra frente a un examen genital dirigido.
La decisión de tratar se basa en si existe sintomatología o complicaciones asociadas, en la edad de la paciente, y en la extensión y grosor de la sinequia.
Las medidas generales de manejo se orientan al aseo diario con agua y a evitar el contacto con irritantes.
Dentro de las medidas farmacológicas probadas se encuentran los estrógenos y corticoides tópicos, considerados por los expertos como medidas de segunda y tercera línea respectivamente. La indicación y eficacia de los tratamientos citados en la literatura no son claras, como tampoco su pronóstico.
En niñas asintomáticas acordar con la familia hacer un seguimiento clínico, dar a conocer los síntomas que deben vigilar y las posibilidades terapéuticas que existen en caso de que presente alguna sintomatología, parece ser lo más razonable dado su evolución.
REFERENCIAS
1. NEPPLE, K. 2014. Labial Adhesions. MESCAPE (Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/953412-overview. Consultado el: 06/01/2014)
2. SCHNEIDER, R. 1999. Sinequia vulvar. Rev. chil. pediatr. 70(3): 236-237.
3. MYERS, J.; SORENSEN, C.; WISNER, B. 2006. Betamethasone Cream for the Treatment of Pre-Pubertal Labial Adhesions. J Pediatric Adolesc Gynecol. 19:407-411.
4. BACON, J. 2002. Prepubertal labial adhesions: Evaluation of a referral population. Am J Obstet Gynecol. 187(2):327-332.
5. LAUFER, M.; EMANS, J. 2014. Vulvovaginal Complaints in the Prepubertal Child. UpToDate. (Disponible en: www.uptodate.com. Consultado el: 08/01/2014)
6. EROGLU, E.; YIP, M.; OKTAR, T. 2011. How Should We Treat Prepubertal Labial Adhersions? Retrospective comparison of topical treatments: Estrogen Only, Betamethasone Only, and Combination Estrogen and Betamethasone. J Pediatr Adolesc Gynecol. 24:389-391.
7. KASS-WOLFF, J.; WILSON, E. 2003. Pediatric Gynecology: Assessment Strategies and Common Problems. Seminars in Reproductive Medicine. 21(4):329-338.
8. GOLDMAN, R. 2013. Estrogen cream for labial adhesión in girls. Canadian Family Physician. 59:37-38.
9.OREJON DE LUNA, G.; FERNANDEZ, M. 2009. Adherencia de labios menores en niñas prepuberales asintomáticas: tratar o no tratar. Revista pediatría de Atención primaria. 11(44)667-675.
10. LEUNG, A.; LANE, W.; PION, C. 2005. Treatment of Labial Fusion with Topical Estrogen Therapy. Clinical Pediatrics. 44(3):245-7.