Medicina Familiar
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS): ¿SERÁ CÁNCER?
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS): ¿SERÁ CÁNCER? Autor: Dra. Constanza Saavedra. Residente Medicina Familiar PUCEditor: Dra. Solange Rivera M. Docente Medicina familiar PUC
El nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como una lesión de hasta 3 cms. de diámetro, redondeada u ovalada (en moneda) y que está completamente rodeada de parénquima pulmonar sano (1). Generalmente nos encontramos frente a él como hallazgo en una radiografía de tórax solicitada por distintos motivos, muchas veces en pacientes completamente asintomáticos.
Las lesiones que miden más de 3 cms. de diámetro se denominan masas pulmonares y se clasifican aparte por tener una tasa bastante mayor de malignidad y un manejo diferente. Del total de radiografías de tórax solicitadas por cualquier causa el 0.2% va a presentar un NPS. De éstos un poco más del 50% son malignos (10 – 70% según distintos estudios) y esto ha ido aumentando en los últimos años, principalmente en los pacientes ancianos (3).
Dentro de las causas benignas más frecuentes se encuentran los granulomas infecciosos que abarcan el 80% del total de los NPS benignos con el granuloma tuberculoso y fúngico en primer lugar. Le siguen el hamartoma con el 10% y en el 10% restante se encuentran las causas restantes: Malformaciones arteriovenosas, fibromas, tumores neurales, hemangiomas esclerosantes, granulomas no infecciosos, quistes broncogénicos, etc.
En atención primaria, debemos ser capaces de determinar la probabilidad de malignidad de un NPS en base a las características clínicas y radiográficas para identificar a aquellos pacientes que requieren de derivación o que pueden ser manejados en forma más conservadora, ya que la sobrevida en pacientes con resección precoz de una lesión maligna es de un 80% a 5 años en comparación a un 5% a 5 años en pacientes con enfermedad avanzada (3).
Las principales características clínicas que nos orientan a malignidad son:
1. Antecedentes de consumo de tabaco.
2. Edad.
3. Historia personal de malignidad.
Tabaco:
En un estudio (2) se buscó evaluar el efecto de la reducción del hábito tabáquico en la incidencia del cáncer pulmonar. Se siguió a cerca de 20.000 pacientes de entre 20 y 93 años durante 31 años y se los dividió en 6 grupos de acuerdo a la intensidad del hábito tabáquico, desde fumadores pesados (aquellos que fumaban más de 15 cigarrillos/día) a pacientes que nunca habían fumado.
Se observó que el riesgo de malignidad aumenta en forma directamente proporcional al número de paquetes/año y que este riesgo disminuye en forma significativa al suspender el cigarrillo (83% de reducción de riesgo en los ex fumadores con respecto a los fumadores pesados) pero nunca se iguala al del no fumador (ver tabla 1)
Categoría de fumadores
Fumadores pesados
Fumadores que redujeron consumo
Fumadores light
Fumadores que suspendieron tabaco durante el estudio
Exfumadores
Nunca fumadores
Nº de casos
576
52
104
52
52
28
Hazard ratio (ajustado)*
100
0,73 (0.54-0.98)
0.34 80.35-0.56)
0.50 (0.36-0.69)
0.17 (0.13-0.23)
0.09 (0.06-0.13)
*análisis multivariante ajustado por sexo, cohorte de origen, tipo de tabaco y años de hábito tabáquico.Edad:
Con respecto a la edad, en menores de 30 años la incidencia de cáncer pulmonar es menor al 2% pero existe un aumento constante de la incidencia sobre los 40 años de aproximadamente 10 – 15% por década (4).
Los síntomas como tos y hemoptisis orientan a malignidad avanzada pero no son orientadores de malignidad en etapas precoces puesto que se presentan con mayor frecuencia en patologías benignas (5).Características radiográficas:
La Radiografía de tórax es poco sensible para detectar calcificaciones y para detectar cambios de volumen en NPS menores de 1 cms. Su sensibilidad y especificidad comparada con la tomografía axial computada (TAC) de alta resolución es de un 50 y 87% respectivamente (3).
La tomografía axial computarizada (TAC) tiene una mejor definición con respecto al número de lesiones, al patrón de calcificación, la evaluación del mediastino y la evaluación del crecimiento por lo que ha pasado a ser la principal herramienta en la evaluación de estas lesiones (3).
El PET – FDG (tomografía de emisión de positrones) es una herramienta más en la toma de decisiones. Tiene una sensibilidad y una especificidad para detectar malignidad (en comparación con diagnóstico histológico de malignidad o evolución) de 96 y 88% respectivamente. Sus principales desventajas son que es un método caro, no accesible para muchos pacientes. Debido a que lesiones benignas inflamatorias o infecciosas también tienen mayor metabolismo para captar fluorodeoxyglucosa (FDG), resulta en falsos positivos y en lesiones menores de 1 cms. presenta falsos negativos.
Sin embargo debido a su alta sensibilidad, si el resultado sugiere benignidad es confiable para decidir el seguimiento de los pacientes de riesgo bajo y moderado/bajo con Tac y no requerirían de estudios más invasivos (6).Tabla 2. Características en el estudio de imágenes: Radiografía y TAC (7 y 8 ).
Orientan a benignidad
Orientan a malignidad
– Estabilidad en el tamaño por más de 2 años o doblaje de volumen en
-Calcificación: central, difusa, laminar, en popcorn o concéntricas.
-Calcificaciones excéntricas o ausencia de calcificaciones.
-Doblaje de volumen en menos de 2 años.
-Borde espiculado (Corona Radiata).
Con lo anteriormente descrito para categorizar a un paciente de riesgo bajo, medio o alto, pudiera orientar la siguiente tabla:Tabla 3. Características clínicas y nivel de riesgo de malignidad.
Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Riesgo alto
Diámetro
1 – 3 cms
>3 cms.
Edad
40 – 60 años
> 60 años.
Hábito tabáquico
Nunca o abandono > 7 años
Abandono
Tabaquismo severo
Calcificaciones
Patrón benigno
Patrón maligno
Bordes
liso
irregular
espiculado
Para categorizar a un paciente como de bajo riesgo no debe tener ningún criterio de malignidad. A estos pacientes se recomienda realizarles seguimiento con TAC de alta resolución cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses durante el segundo año mientras el tamaño del nódulo se mantenga estable (3).
Se recomienda derivar a los pacientes de alto riesgo para toracotomía, si su riesgo quirúrgico es aceptable.
Los pacientes de riesgo intermedio requieren de una mayor evaluación y derivación. Las siguientes son opciones diagnósticas: PET-FDG, fibrobroncoscopía, biopsia por aspiración con aguja fina o toracotomía.
Referencias
1. The Solitary Pulmonary Nodule. Radiology 2006; 239:34-49
2. Godtfredsen N, Prescott E, Osler M: Effects of smoking reduction on lung cancer risk. JAMA 2005; 294:1505-1510.
3. Ost D, Fein AM, Feinsilver S. The Solitary Pulmonary Nodule. N Engl J Med 2003; 348:2535-42.
4.Goroll Mulley. Primary care medicine. Evaluation of the solitary pulmonary nodule. Fourth edition.
5. Hamilton W, Sharp D. Diagnosis of lung cancer in primary care: a structured review. Family practice 2004; 21: 606-611.
6. Gould M.K, Maclean C.C, Kuschner W.G, Rydzak C.E, Owens D.K. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: A Meta-analysis. JAMA, february 21, 2001-vol285,No7.
7. Siegelman S, Khouri N, Leo F, Fishman E. Solitary pulmonary nodules: CT Assessment. Thoracic Radiology 1986; 160:307-312..