Neumonía Adquirida en la Comunidad: Evaluación de Gravedad y Tratamiento

Neumonía Adquirida en la Comunidad: Evaluación de Gravedad y Tratamiento
Autor: Dra. Adriana Bustamante M. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dr. Alfredo Rodríguez N.  Docente Departamento Medicina Familiar PUC
Introducción:
La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) se define como una infección del parénquima pulmonar que no se  adquiere en un hospital, centro de  atención de larga estadía ni otro contacto reciente con el sistema de atención de salud 1,3 Ocasiona importante morbimortalidad en la población adulta, determinando un elevado índice de hospitalizaciones y uso de recursos sanitarios, especialmente en el adulto mayor con enfermedades preexistentes1,2.
Epidemiología:
A nivel mundial la incidencia anual en adultos es de 1.5 a 1.7/1000 habitantes, y en adultos mayores es 12.7 a 15.3/1000 habitantes. Las infecciones respiratorias (incluyendo la neumonía) son la cuarta causa de muerte y la segunda causa de AVISA1. En Chile las infecciones respiratorias son la tercera causa de muerte, siendo el 50% atribuible a neumonía. En mayores de 80 años es la primera causa especifica de muerte1,4, y en mayores de 74 años corresponde a la octava causa de AVISA5.
Etiología: La etiología más frecunete de NAC en el adulto inmunocompetente es bacteriana seguida por la viral1,6.
Tabla1.Etiología de NAC del Adulto en Chile 1
Microorganismo
Díaz 2007(n=176)
Luchsinger 2013(n=356)
S. pneumoniae
22.8%
21.1%
H. influenzae
4%
0.8%
M. pneumoniae
2.8%
9 %
C. pneumoniae
3.4%
7.9%
L. pneumophila
2.3%
3%
Virus respiratorios
18.2%
39.3%
S. aureus
0.6%
2.2%
Desconocida
44.3%
34.8%
I. Evaluación de Gravedad1,2:
La evaluación de la gravedad en el paciente con NAC permite:
Predecir la evolución de la enfermedad
Decidir el lugar de manejo
Extensión de estudios complementarios
Medidas de cuidados generales
Tratamiento antibiótico empírico.
Clasificación del pacientes según graavedad1:
Bajo riesgo: mortalidad inferior a 1-2%. Susceptible de tratamiento ambulatorio.
Riesgo intermedio: con comorbilidad y/o factores de riesgo que aumentan el riesgo a una evolución complicada y/o muerte. Pueden ser manejados en forma ambulatoria con vigilancia estrecha o en sala de cuidados generales del hospital.
Alto riesgo: mortalidad de 20-30%. Deben manejarse en unidad de intermedio o UCI.
Escalas de evaluación de gravedad de NAC validadas en Chile1.:
1. Pneumonia Severity Index (PSI) (Índice de Severidad de Neumonía): propuesto por la ATS, permite pesquisar pacientes de bajo riesgo, de manejo ambulatorio1,7,8.
Características
Puntaje
Factores demográficos:
Edad (años)
Masculino
Femenino
Residente centro geriátrico
 
Edad
Edad-10
10
Enfermedades preexistentes
Neoplasia
Enfermedad hepática
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
 
30
20
10
10
10
Examen físico
Estado mental alterado
Frecuencia respiatoria > ó =30 resp/min
Presión arterial sistólica < 90 mmHg Temperatura ó = 40ºC Frecuencia cardíaca > ó = 125 latidos/min
 
20
20
20
15
10
Exámenes de laboratorio
pH 30
Sodio plasmático < 130 mEq/L Glicemia > ó = 250 mg/dL
Hematocrito < 30% PaO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90% Derrame pleural   30 20 20 10 10 10 10 Interpretación del Índice de Severidad de Neumonía (PSI): Categoría riesgo Score Mortalidad Recomendación I < = 50 0.1 – 0.4% Manejo ambulatorio II 51 - 70 0.6 – 0.7% Manejo ambulatorio III 71 - 90 0.9 – 2.8% Hospitalización abreviada IV 91 – 130 8.2 – 12.5% Manejo en el hospital V >130
27.1 – 31.1%
Manejo en el hospital
2. CURB-65 y CRB-659: propuesto por la BTS, permite pesquisar pacientes de riesgo elevado que requieren admisión a UCI (10-30%)1. El CRB-65 no incluye BUN
Factor clínico
Puntaje
Confusión
1
BUN >19 mg/dL
1
FR > = 30/min
1
PAS < 90 mmHg o PAD < = 60 mmHg 1 Edad 65 años o más 1 Interpretación Índice CURB-65 Puntaje CURB-65 Mortalidad % Recomendación Riesgo 0 0.6 Manejo ambulatorio Bajo 1 2.7 Ambulatorio Bajo 2 6.8 Hospitalización corta/seguimiento estrecho Moderado 3 14 Hospitalización Grave 4 o 5 27.8 Considerar UCI Muy Grave   Puntaje CRB-65 Mortalidad % Recomendación Riesgo 0 0.9 Ambulatorio Muy bajo 1 5.2 Ambulatorio Bajo riesgo 2 12 Considerar hospitalización Moderado 3 o 4 31.2 Hospitalización Grave Una revisión sistemática10 (RS) comparó las 3 herramientas anteriores para medir severidad y predicción de mortalidad a 30 días en NAC. Los 3 test se comportaron similar en sensibilidad y especificidad. Las 3 herramientas evaluadas predijeron la mortalidad a 30 días con moderada a buena precisión (al comparar la mortalidad predicha vs la observada) en los casos de severidad mayor. El PSI tuvo una sensibilidad de 98.2 y un LR – 0.08 (IC 0.06-0.12) en el grupo de menor riesgo, por lo que sería útil identificando este tipo de pacientes. II. Tratamiento El tratamiento antibiótico empírico reduce la intensidad y duración de la sintomatología asociada a NAC, el riesgo de complicaciones y la mortalidad12. Para la indicación de tratamiento se debe considerar 11,12: Epidemiología del paciente (edad, comorbilidades) Severidad del caso Lugar de manejo (ambulatorio u hospitalario) Patrón de resistencia a antibióticos Costos y disponibilidad de fármacos Resistencia antibiótica: en el año 2009 a través del CLSI (Clinical and Laboratory Standards Intitute) se realizó en Chile una vigilancia de susceptibilidad antimicrobiana en 14 centros a lo largo del país mostrando una sensibilidad de casi el 100% del S. pneumoniae a Penicilina en población adulta13. A junio 2015 la susceptibilidad de S. pneumoniae a Penicilina es del 100%, Cefotaxima 91%, Clindamicina 79%, Eritromicina 62% según el reporte del Laboratorio clínico y de microbiología de la Pontificia Universidad Católica de Chile14.  Tratamiento farmacológico: Una RS comparó la efectividad de los diferentes antibióticos (macrólidos, quinolonas respiratorias) en el tratamiento de NAC, sin mostrar diferencia estadísticamente significativa entre uno u otro antibiótico en relación a outcomes clínicos, radiológicos y bacteriológicos. Los eventos adversos más comunes fueron gastrointestinales, principalmente el grupo de macrólidos15. Respecto a la duración del tratamiento antibiótico (curso corto vs largo)15 la evidencia no muestra diferencia estadísticamente significativa en la falla a tratamiento, mortalidad ni efectos adversos al comparar ambos cursos de duración en el mismo antibiótico16. La ATS18 recomienda el uso de un macrólido o doxiciclina en pacientes sanos y sin factores de riesgo para infección por S. Pneumoniae resistente a fármacos. En pacientes con comorbilidades o uso de antimicrobianos en los últimos 3 meses recomienda el uso de Fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, levofloxacino), beta lactámicos más un macrólido o Amoxicilina- acido clavulánico. Recomienda además que el tratamiento sea mínimo por 5 días. La BTS19 recomienda el uso de amoxicilina 500 mg cada 8 horas. En aquellos con hipersensibilidad a amoxicilina se recomienda usar doxiciclina o claritromicina. El tiempo de tratamiento que recomienda son 7 días.   La guía GES local recomienda Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o Amoxicilina más ácido clavulánico (500/125 mg) cada 12 horas por  7 días y en pacientes alérgicos recomienda Claritromicina 500 mg cada 12 horas o Azitromicina 500 mg diarios20. Se recomienda control a las 48-72 horas para evaluar respuesta al tratamiento. En caso que el tratamiento empírico falle (paciente clínicamente inestable) se puede cambiar el tratamiento antibiótico o derivar a nivel secundario para completar el estudio, esto dependerá del criterio clínico.18,19,20 Conclusiones: La NAC es causa importante de morbimortalidad en adultos, principalmente en adultos mayores. Etiología más frecuente sigue siendo bacteriana, siendo S. Pneumoniae el principal microorganismo. Se recomienda el uso de escalas de evaluación de severidad NAC para determinar el lugar de manejo de nuestros pacientes. La susceptibilidad antimicrobiana del S. Pneumoniae es de casi 100% a la Penicilina en Chile. El tratamiento antibiótico de NAC dependerá de factores locales y del paciente,  la evidencia no muestra diferencia en la efectividad de los distintos antibióticos. Frente a falla de tratamiento a las 72 horas, es mejor derivar al paciente para completar su estudio y definir su tratamiento. Referencias: Saldías. 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Santiago, MINSAL 2011.