Mis pacientes con Enfermedad Renal Crónica, ¿cómo prevengo su progresión y complicaciones? ¿Cómo evito complicaciones acudas?

Autor:

María José Undurraga V., Residente Medicina Familiar PUC

Editor:

Dra. Isabel Mora, Docente Departamento Medicina Familiar PUC

• INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una patología frecuente. Se define como anormalidades de la función o estructura del riñón, presentes por más de 3 meses, con implicacionas para la salud2. Según la Encuesta Nacional de Salud del 2009-2010, la prevalencia de Velocidad de Filtrado Glomerular Estimada (VFGe) menor a 60 ml/min/1,73 m2 es de un 2,8%1. Sin embargo, estimaciones internacionales donde se considera tanto VFGe disminuida y/o albuminuria (AlbU) como marcadores de ERC, la prevalencia llega a ser de un 10%2. Esto es importante, ya que esta patología es un problema grave de salud, tanto para los pacientes como para sus familiares, que tiene riesgos y predispone a la aparición de otras enfermedades crónicas como hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM2) y enfermedad cardiovascular (ECV), entre otras. Debemos tener esto en consideración, ya que es una patología que, si se pesquisa en sus etapas precoces, es posible detener su progresión, mejorar la función renal y prevenir complicaciones con medidas farmacológicas y no farmacológicas específicas. Así también, los pacientes identificados podrán beneficiarse de una derivación oportuna si la requieren.

Considerando todo esto, en el siguiente artículo se revisarán los principales elementos que predisponen a su progresión; cuáles son las principales complicaciones y cómo manejarlas y cómo asegurar la seguridad del paciente.

Estas recomendaciones están basadas principalmente en la Guía de Práctica Clínica (GPC) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) del Cronic Kidney Disease Group3. Cabe destacar que como GPC analizaron la evidencia utilizando la escala GRADE (siendo A de alta calidad y D de muy baja calidad de la evidencia). En base al grado obtenido y a la opinión de expertos, identifican tres tipos de recomendaciones: Grado 1 (“recomendamos”, la mayoría de los pacientes querría recibir la intervención), Grado 2 (“sugerimos”, diferentes opciones pueden ser apropiadas para diferentes pacientes. Definir manejo según cada paciente individual) y No graduadas (guías basadas en sentido común o tópico no permite aplicación adecuada de la evidencia). De todas formas, los mismos autores de la GPC explicitan que ésta debe ser utilizada para tomar decisiones y no como un estándar de cuidado. Recordar que todo paciente es único según sus valores y comorbilidades y, por lo mismo, siempre debemos individualizar nuestro manejo.

2. PROGRESIÓN Y COMPLICACIONES
Existen cuatro intervenciones que claramente retrasan la progresión: manejo de la HTA, uso de inhibidores selectivos del sistema renina/angiotensina (IECA/ARAII), control de la DM2 y corrección de la acidosis metabólica2.

• Manejo de la HTA:

La recomendación más importante respecto al manejo de la HTA es la de individualizar el tratamiento. Si bien esta recomendación no está graduada por la KDIGO, debemos considerar siempre los riesgos y los beneficios del tratamiento.
Previamente, se sugería buscar una presión arterial (PA) ≤130/80 mmHg. Sin embargo, la recomendación actual es de buscar una PA ≤140/90 mmHg (1B)4 y ≤130/80 mmHg si existe una albuminuria moderada-severa (2D)5.

Como medidas no farmacológicas que permiten controlar la PA en estos pacientes, se recomienda disminuir el consumo de sodio a menos de 2000 mg al día (1C)3, realizar ejercicio (al menos 150 minutos semanales) (1D)4 y limitar el consumo de alcohol a 1 trago al día en mujeres y 2 tragos al día en hombres (2D)4. Si bien estas recomendaciones no farmacológicas no cuentan con una evidencia de alta calidad, está claro su beneficio tanto para el control de la presión arterial y de otras patologías y es por eso que debiéramos recomendárselas a nuestros pacientes.

• IECA/ARAII:

Se recomienda el uso de IECA/ARAII en todo paciente hipertenso con albuminuria moderada-severa (2D y 1B, respectivamente)5. Considerando que la evidencia es de baja calidad y es sólo una sugerencia en el caso de la albuminuria moderada, es que nuevas recomendaciones4,6 consisten en iniciar IECA/ARAII si:

• Paciente diabético + Albuminuria moderada
• Todo paciente con albuminuria severa

Considerando que estos medicamentos tienen riesgo de hiperkalemia y de disminución de la VFG, es que al iniciarlos o al modificar la dosis debemos realizar mediciones de potasio y creatitina plasmáticos.
En caso de pesquisar una hiperkalemia, debemos iniciar medidas para corregirla: dieta baja en potasio, tratar acidosis metabólica si la hay, considerar inicio de tiazida o diurético de asa y finalmente, iniciar resina de intercambio. Sólo si luego de estas medidas el paciente persiste con hiperkalemia, debemos suspender el IECA/ARAII. De todas formas, como veremos más adelante, toda hiperkalemia de difícil manejo es una indicación de derivación2.
Por otra parte, si luego de iniciar o modificar el tratamiento con IECA/ARAII observamos una baja de la VFG ³25% en 3 meses, debemos buscar estenosis de arteria renal2.

¿IECA combinado con ARAII? NUNCA. La GPC no gradúa esta recomendación, ya que menciona que falta evidencia2. Sin embargo, existe un estudio clínico randomizado donde se observó aumento de complicaciones (hyperkalemia severa, insuficiencia renal aguda) y no hubo efectos en la mortalidad ni en el riesgo cardiovascular (RCV) de los pacientes7. Es más, el estudio tuvo que detenerse precozmente debido a estas complicaciones.

• Diabetes Mellitus tipo 2:

La última evidencia ha mostrado que el control glicémico estricto genera daños2. Es por eso que existe una recomendación fuerte en buscar una hemoglobina glicosilada (HbA1c) alrededor de 7% (1A)3, para así disminuir la albuminuria y, consecuentemente, disminuir el RCV de estos pacientes y la pérdida progresiva de función renal. Es más, en pacientes con comorbilidades, baja expectativa de vida y con riesgo de hipoglicemias, la recomendación de más flexible todavía y podrían buscarse metas de HbA1c mayores a 7% (2C, 2C y 1B respectivamente)3.
El manejo de la DM2 en estos pacientes debe ser parte de una intervención multifactorial, donde se busque un control glicémico, control de la PA y manejo de factores de RCV3.

• Acidosis:

Se ha visto que el tratamiento de la acidosis disminuye la progresión de la ERC al disminuir la pérdida de VFG, la progresión rápida de la enfermedad y el desarrollo de Enfermedad Renal Terminal (ERT)8,9.
La recomendación es medir niveles de bicarbonato (HCO3) y, si son <22 mmol/L, suplementar con Bicarbonato de Sodio 650 mg cada 8 horas (2B)3. Si los niveles persisten alterados a pesar el tratamiento, derivar.

• Otras complicaciones:
• Volumen intracelular/Presión Arterial:

Las GPC no recomiendan un fármaco antihipertensivo por sobre los otros, exceptuando la indicación de IECA/ARAII si existe albuminuria4. De todas formas, considerando los efectos adversos, podría sugerirse iniciar tiazidas si VFG ³30 ml/min/1,73 m2, manteniendo la furosemida como segunda línea. Si VFG <30 ml/min/1,73 m2, se sugiere furosemida, cada 12 horas para asegurar adecuada diuresis2.

• Anemia10:

La anemia es una complicación frecuente en los pacientes con ERC: disminuye la producción de eritropoyetina (EPO), ésta es menos efectiva y hay déficit de sustratos, entre otras causas de anemia. Es por eso que se debe buscar activamente en todo paciente con ERC2. 
¿Cada cuánto? La recomendación no está graduada, pero se define según VFG: si ³60, según clínica; si 30-59, al menos anualmente; si <30, al menos dos veces al año.
Los límites para definir anemia en estos pacientes son los mismos que en la población general: Hb <12 en mujeres y <13 en hombres. Al pesquisar anemia, se sugiere buscar causas secundarias con hemograma completo, índice reticulocitario, niveles de ferritina y transferrina y niveles de vitamina B12 y folato (no graduado). Si hay déficit, tratarlo. 
Así también, aunque no haya ferropenia, se sugiere realizar una prueba con fierro oral (1000 mg) y, si no hay cambios derivar (2C). Por otra parte, si la hemoglobina es menor de 10, debemos derivar para iniciar un agente estimulador de eritropoyesis.

• Trastornos minerales:

Otras complicaciones que se observan en los pacientes con ERC son el déficit de vitamina D (VitD), hiperfosfatemia y calcificaciones vasculares. Es por eso, que se recmienda que si VFG <45 ml/min/1,73 m2, se debe medir niveles de fosfato, calcio, hormona paratiroides (PTH) y 25-hidroxi-VitD (25-OH-VitD) (1C). Si hay déficit de VitD, se debe suplementar. Por otra parte, si se pesquisa hiperfosfatemia o aumentos significativos de PTH, se debe derivar2.

3. SEGURIDAD DEL PACIENTE
El consumo de medicamentos es un punto importante a considerar en todo paciente con ERC. Esto porque un gran número de medicamentos y/o sus metabolitos son excretados a través de la orina y, por otra parte, los mismos medicamentos y/o metabolitos pueden producir insuficiencia renal aguda (IRA)2. 
Para prevenir que los medicamentos y/o sus metabolitos se acumulen y generen efectos adversos, debemos siempre ajustar la dosis según función renal (1A). Por otra parte, para evitar IRA secundaria a medicamentos, debemos evitar iniciar nuevos medicamentos y, si nuestro paciente se encuentra en un estado de depleción de volumen, debemos considerar suspender aquellos que el paciente ya está tomando que pueden producir IRA, tales como IECA/ARAII, AINEs, diuréticos, metformina, dentro de otros (1C)6.
Existen medicamentos de uso habitual frente a los que debemos estar atentos en todo paciente con ERC2,6:

• AINEs:

Los AINEs no sólo tienen riesgo de generar IRA, sino también aumentan la progresión de la ERC y, por otra parte, son medicamentos que los pacientes se automedican. Es por esto que debemos siempre preguntarle dirigidamente a nuestros pacientes si los están consumiendo. 
Como recomendaciones, se sugiere utilizarlos con precaución si VFG <60 ml/min/1,73 m2. Tener más precaución aún si el paciente consume IECA/ARAII o diuréticos. Por último, evitar terapia prolongada y no utilizar si VFG <30 ml/min/1,73 m2.

• Metformina:

Es frecuente la aprehensión frente al uso de metformina (MTF) en pacientes con ERC por el riesgo de acidosis láctica. Sin embargo, este riesgo es extremadamente bajo, observándose a niveles de creatinina plasmática ³1,4 mg/dl en mujeres y ³1,5 mg/dl en hombres. Es por eso que se sugiere usar con precaución si VFG 45-31 ml/min/1,73 m2 y evitar si VFG <30 ml/min/1,73 m2 (1C).

• Medios de contraste:

La ERC es el mayor factor de riesgo para producir nefropatía por medio de contraste (MdC). Es por eso que se han propuesto diversas medidas para prevenirla, como lo son la N-acetil-cisteína (evidencia inconsistente), minimizar la dosis de MdC (1C), expandir el volumen pre y post examen (1A) y suspender medicamentos posiblemente nefrotóxicos (1C). Por otra parte, debemos considerar que el peak de nefropatías por contraste es a las 48-96 horas post-examen, por lo que como Médicos Familiares debemos estar atentos y solicitar creatinina plasmática si atendemos a un paciente en este período de tiempo.

4. CONCLUSIONES
La ERC, definida como anormalidades de la función o estructura del riñón, presentes por más de 3 meses con implicancias para la salud, es una patología frecuente en nuestro país y en el mundo. Como médicos de atención primaria tenemos una labor importante, ya que debemos ser capaces de detectarla, prevenir su progresión y complicaciones y mantener la seguridad de nuestros pacientes.

Como conclusión final, se adjunta esquema de las principales medidas para prevenir la progresión, las complicaciones que debemos buscar en estos pacientes y las medidas para mantener la seguridad de éstos.

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