Medicina Familiar
La cefalea es un síntoma frecuente en niños y adolescentes, y que habitualmente preocupa a sus cuidadores. En este artículo comentaremos las alternativas farmacológicas para el manejo agudo de las cefaleas primarias; mientras que en el próximo profundizaremos en el desafío que significa su profilaxis y el importante rol del efecto placebo.
7 de mayo de 2019
INTRODUCCIÓN:
La cefalea es un síntoma frecuente en la edad infantil y adolescente, estimándose una prevalencia de vida del orden del 58,4%1 Puede ser el acompañante de otros síntomas que conforman la manifestación de una enfermedad característica, o bien, ser el síntoma capital de un cuadro clínico como tal. Cuando la cefalea se presenta en niños y adolescentes, suele preocupar a sus cuidadores por la eventual asociación con la presencia de lesiones intracraneales, aun cuando la incidencia de estos cuadros es relativamente baja2.
La Sociedad Internacional de Cefaleas publicó recientemente la tercera versión de su clasificación internacional (ICHD-3)3, planteando la existencia de cefaleas de origen primario y secundario. En cuanto a las cefaleas primarias, su exponente más característico es la migraña, la que tendría una prevalencia de 12,4% según una revisión sistemática con metanálisis de estudios poblacionales4 (IC 95% 10,7 a 14,1%).
ENFRENTAMIENTO TERAPÉUTICO DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS:
Diversas revisiones proponen un abordaje multimodal de las cefaleas primarias 5,6,7, contemplando medidas generales, intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. En este artículo nos abocaremos a las medidas farmacológicas de su manejo agudo, o sea, aquel que intenta resolver este síntoma cuando se presenta.
A la fecha existen 2 revisiones sistemáticas8,9 que revisan el rol de diversos fármacos utilizados para el manejo agudo de la migraña en niños, no encontrándose estudios con el mismo nivel de evidencia para el manejo agudo de otras cefaleas primarias.
MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA MIGRAÑA AGUDA
Considerando como desenlace a evaluar en cada intervención propuesta, el alivio de la cefalea a las 2 horas de iniciado el tratamiento, los resultados encontrados son los siguientes:
1.Paracetamol versus Placebo: ambas revisiones hacen referencia a un único estudio, predominantemente en niños (promedio de edad 10,7 años), encontrándose que no existiría una diferencia estadísticamente significativa entre ellos, con un RR de 1,40 (IC 95% 0,75 – 2,58, n=88).
2.Paracetamol versus Ibuprofeno: Una revisión sistemática9 aborda esta comparación, sin mostrar diferencias estadísticamente significativas (OR 2,34 IC 95% 0,96 – 5,71, n=81), con un GRADE muy bajo.
3.Ibuprofeno versus placebo:
Una primera revisión sistemática8 reporta:
Una segunda revisión9 realiza un metanálisis de 3 estudios en población infantil, y concluye que ibuprofeno superaría a placebo en alivio del dolor a las 2 horas, con un OR de 3,96 (IC 95% 1,78 – 8,82, n=225), con un GRADE muy bajo.
4. Triptanes versus placebo8:
5.Naproxeno-Sumatriptán versus placebo: La asociación Naproxeno-Sumatriptán, en diversas dosificaciones, superaría a placebo, con un RR de 2,66 (IC 95% 1,57 – 4,51) (1 estudio, n= 485), con un GRADE moderado, según una revisión sistemática8.
¿CÓMO UTILIZAMOS ESTA EVIDENCIA PARA SUGERIR UN TRATAMIENTO AGUDO PARA UN NIÑO CON MIGRAÑA?
Considerando la evidencia disponible, tanto ibuprofeno como los triptanes podrían ser una alternativa razonable para el manejo de la migraña aguda, el último, con una confianza mayor en su efecto terapéutico, pero no disponible en atención primaria. Paracetamol, a la luz de la evidencia actual, no tendría mayor utilidad para el manejo agudo de este cuadro.
Resulta importante reflexionar con relación a los estimadores de efecto expuestos previamente. Si se observa en detalle, se visualiza en general un efecto clínico de baja cuantía para las intervenciones propuestas, en parte, porque el efecto terapéutico obtenido por placebo en cada comparación es relativamente al. Esto sugiere la necesidad de ir evaluando permanentemente la respuesta al manejo utilizado en cada paciente.
RESUMEN:
REFERENCIAS: