Medicina Familiar
MANEJO DE DERMATITIS SEBORREICA EN ADULTOS
MANEJO DE DERMATITIS SEBORREICA EN ADULTOS Autor: Dra. Carolina Huerta E., Residente Medicina Familiar PUCEditor: Dra. Isabel Mora., Docente Departamento Medicina Familiar PUC8 de Marzo de 2017
La dermatitis seborreica (DS) corresponde a un desorden inflamatorio crónico que afecta primariamente áreas ricas en glándulas sebáceas como cuero cabelludo, cara, tórax y áreas intertriginosas (axila, ingle y pliegues abdominales)1. La prevalencia es de un 1 a 3% en población general, alcanzando un 34 a 83% en inmunocomprometidos.1,2 Se presenta con una distribución bimodal, con un peak a los 2 meses de edad y luego en la adolescencia o adultez temprana. Es más frecuente en hombres, más severa en climas fríos y secos y durante períodos de estrés.1
En su causa intervienen tanto factores ambientales, individuales como también de salud general.1 Dentro de su fisiopatología destaca la Malassezia, una levadura comensal de la flora cutánea, pero que en individuos suceptibles parece causar una respuesta inmune inespecífica que inicia la cascada de cambios que ocurren en la DS (invade estrato córneo liberando lipasas que resultan en la formación de ácidos grasos libres y generando inflamación, provocando una hiperproliferación del estrato córneo y diferenciación incompleta de cornecitos, alterando la barrera cutánea, esto a su vez aumenta el acceso de Malazzesia)1.
El diagnóstico es clínico, basado en la ubicación y apariencia de las lesiones1. No existen criterios diagnósticos clínicos validados. En general se manifiesta como placas eritematosas, descamativas en cuero cabelludo, orejas, cejas, tórax anterior o dorso superior.3 Las manifestaciones clínicas según región afectada se describen en la tabla 1.Tabla 1. Manifestaciones clínicas de DS según área afectada.
Región Afectada
Manifestaciones Clínicas
Cuero Cabelludo
No Inflamatoria o pitiriasis sicca à descamación fina, blanca, difusa, sin eritema subyacente, asintomática o asociada a prurito moderado4.
Inflamatoria o pitiriasis steatoidesà placas irregulares anaranjadas con escamas amarillentas y grasosas especialmente en zonas temporoparietales, pudiéndose asociar a purito y sobreinfección4.
Cara
Puede afectar frente, cejas y pliegues nasolabiales, extendiéndose a las mejillas y áreas malares, área del bigote y de la barba4.
Periocular
Blefaritis con enrojecimiento del margen libre de los párpados y costras amarillas entre las pestañas4
Tronco
Puede simular una pitiriasis rosada o pitiriasis versicolor con lesiones escamosas de forma oval de 5 a 15 mm o parches amarillentos pardos sobre el esternón4,5.
En axilas, ingles, área anogenital, área submamaria y ombligo erupción eritematosa difusa, exudativa, marginada y brillante4 .Puede presentarse también como erosiones o fisuras4.
El diagnóstico diferencial es principalmente con psoriasis (placas más marcadas, con mayor descamación y de color plateado, afecta áreas extensoras, puede afectar las uñas, asociarse a historia familiar o artritis), impétigo, candidiasis, lupus y sífilis, entre otros5. Tratamiento:
Los objetivos del tratamiento son: conseguir la remisión de las erupciones cutáneas, eliminar el prurito y el ardor, reducir la severidad y la recurrencia de las erupciones cutáneas2. Dentro de las opciones de manejo disponible se encuentran3:
Antiinflamatorios tópicos : corticoides, inhibidores de la calcineurina.
Antifúngicos tópicos : azoles, ciclopirox, piritionato de zinc .
Keratolíticos: ácido salicílico,sulfuro de selenio y piritionato de zinc.
En una Revisión Sistemática (RS) de buena calidad metodológica, se evaluó los efectos de los agentes antifúngicos para la DS de la cara y el cuero cabelludo en adolescentes y adultos2. Esta RS concluye que el Ketoconazol y el Ciclopirox son más eficaces que el placebo en la resolución completa de los síntomas (RR 0.69 IC 95% 0.59-0.51 y RR 0.79 IC 95% 0.67-0.94 respectivamente), el ketoconazol no provoca mayor incidencia de efectos adversos que el placebo y muestra efectividad similar a los de los corticoides, pero con menor incidencia de efectos adversos (RR 0.56 IC 95% 0.32-0.96); pocos estudios han evaluado la resolución de síntomas durante períodos más largos que cuatro semanas y el efecto del tratamiento sobre la calidad de vida general sigue siendo desconocido2.
Otra RS de buena calidad metodológica evaluó los efectos de las intervenciones farmacológicas tópicas con actividad anti inflamatoria establecida para dermatitis seborreica en adolescentes y adultos. Concluye que los corticoides tópicos son un tratamiento efectivo para la dermatitis seborreica facial y cuero cabelludo en adolescentes y adultos, siendo los corticoides más efectivos en la remisión de síntomas comparado con placebo (RR 3.76 IC 95% 1.22-11.56); no se encontraron diferencias significativas entre la efectividad de los inhibidores de calcineurina y corticoides como tampoco entre azoles y corticoides, pero la mayoría de los estudios incluidos fueron pequeños o cortos (4 semanas o menos) por lo que se requieren más estudios, más grandes, con mayor tiempo de seguimiento3.
El tratamiento de primera línea recomendado por experto6, se describe en la tabla 2.
Tabla 2 Tratamiento de primera línea para DS según área afectada6.
Zona afectada
Tratamiento recomendado
Cuero Cabelludo
Shampoo con ketoconazol 2% 3 veces por semana (dejar actuar por 3-5 minutos) hasta resolver los síntomas (generalmente 1 mes, y luego según necesidad). Se puede alternar con otros shampoos como con ácido salicílico o con pitirionato de zinc, los cuales ayudan a descamar más fácil las costras.
Facial
Cremas de ketoconazol 2% en las noches por 3 semanas.
Si lesiones muy inflamadas se pueden asociar corticoides de baja potencia (hidrocortisona 1%) mañana y noche por 3 a 5 días, suspendiendo en forma gradual.
Corporal
Cremas de ketoconazol 2% en las noches por 3 semanas.
Lesiones múltiples corporales à Itraconazol VO 100 mg por 14 días o 100mg c/12 hrs por 7 días asociado a jabones con sulfur o cremas con urea en porcentajes del 10 o 15%
En lesiones muy inflamadas se pueden asociar corticoides de mediana potencia (mometasona) mañana y noche por unos 10 días y luego solo noche por 5 noches más.
* En casos rebeldes se puede usar inhibidores de calcineurina como tacrolimus al 0,1 o 0,03% para evitar abuso de los corticoides.
La derivación a dermatología estaría indicada en casos rebeldes, que no respondan a manejo con ketoconazol, para descarte de psoriasis y manejo según corresponda6.En resumen:
La dermatitis seborreica es un desorden inflamatorio crónico que afecta primariamente áreas ricas en glándulas sebáceas.
Factores ambientales, individuales y de salud general intervienen en su causa.
Malassezia parece causar una respuesta inmune inespecífica que inicia la cascada de cambios cutáneos que ocurren en la dermatitis seborreica.
El diagnóstico es clínico y el diagnóstico diferencial más importante es la psoriasis.
En general se manifiesta como placas eritematosas, descamativas en cuero cabelludo, orejas, cejas, tórax anterior o dorso superior.
El ketoconazol al 2% es el tratamiento de elección.
El uso de corticoides está indicado en lesiones inflamadas y los inhibidores de calcineurina si estas lesiones son rebeldes a corticoides.
Si no hay respuesta al tratamiento de primera línea se recomienda derivar a dermatología.
Bibliografía:
1.-Clack, Pope, Jaboori. Diagnosis and Treatment of Seborrheic Dermatitis. American Family Physician .Volume 91, Number 3 . February 1, 2015.
2.-
Okokon EO, Verbeek JH, Ruotsalainen JH, Ojo OA, Bakhoya VN. Topical antifungals for seborrhoeic dermatitis. The Cochrane database of systematic reviews. 2015;5(5):CD008138
3.-Kastarinen H. et al. Topical anti-inflammatory agents for seborrhoeic dermatitis of the face or scalp.Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 19;(5)
4.-Sasseville Denis.Seborrheic dermatitis in adolescents and adults. UpToDate 2016
5.-Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 7e
6.-Opinión de Experto Dra. Constanza Pulgar, dermatóloga U. De Chile, HCSBA