Artículos, Cirugía Vascular y Endovascular
PUBLICADO EN: Revista Chilena de Cirugía 1997;49:428-430.
Introducción e Historia
La trombosis venosa profunda de extremidades inferiores es un evento frecuente en el paciente quirúrgico. Su mayor complicación es la embolía pulmonar, la que es causa importante de mortalidad en el postoperatorio. La estratificación de riesgo de mortalidad por embolía pulmonar es conocida y su detalle escapa al alcance de este artículo. A grandes rasgos los factores de riesgo son: Edad mayor de 40 años, patología maligna, obesidad, magnitud y tipo de cirugía y el antecedente de un episodio tromboembólico previo.
A pesar que estos eventos pueden ser prevenidos eficazmente utilizando profilaxis farmacológica, mediante el uso de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular o profilaxis mecánica con medias de compresión graduada o compresión neumática intermitente, un porcentaje variable presentará la complicación. Por otro lado la profilaxis no es siempre utilizada, ya sea por olvido, temor a complicaciones hemorrágicas o a la sensación que la enfermedad tromboembólica tiene una incidencia diferente en nuestro medio, comparada con la que se reporta en el exterior.
La base del tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la embolía pulmonar sigue siendo la anticoagulación. Sin embargo ésta puede estar contraindicada o presentar complicaciones hemorrágicas durante su aplicación.
La interrupción de la vena cava inferior aparece en el año 1944 con la ligadura simple de la vena cava (Homans), como una opción mecánica de prevención de la embolía pulmonar. Posteriormente aparecen diferentes plicaturas de la vena cava inferior, mediante suturas o «staples» (DeWesse 1958 y otros) y luego la aplicación quirúrgica de clips especialmente diseñados (Moretz 1959 y otros) cuya intención era detener el paso de trombos grandes hacia el pulmón y a su vez evitar la oclusión definitiva de la vena cava inferior y sus secuelas en el largo plazo.
En el año 1967 Mobin-Uddin introdujo el concepto del filtro con forma de paraguas y capaz de ser insertado desde una localización remota (yugular interna derecha) bajo anestesia local. La alta tasa de oclusión a largo plazo de la vena cava y de desplazamiento proximal lo han llevado al desuso. En 1970 Hunter introdujo un sistema basado en la oclusión por balón, el que evitaba eficientemente la embolía pulmonar. Sin embargo, obviamente ocluía la vena cava inferior en todos los casos. En1973 el Dr. Lazar Greenfield introdujo otro filtro también con forma de paraguas (figura Nº1), pero más cónico. Este tiene menos complicaciones en el seguimiento alejado, especialmente en lo que se refiere a permeabilidad de la vena cava inferior. En la actualidad se ha convertido en el modelo más popular. Posteriormente han aparecido otros diseños, todos inspirados en la idea original de un paraguas.
En los últimos años, estos implementos han logrado una gran sofisticación, pudiendo en la actualidad ser instalados en forma percutánea por el cirujano vascular.
Indicaciones de Interrupción de la Vena Cava Inferior
Una condición infrecuente es la embolía arterial paradojal, ésta consiste en el paso de un trombo de origen venoso a través de un foramen oval permeable, hacia las cavidades izquierdas del corazón y luego hacia el territorio arterial. Dado el riesgo de eventos irreversibles (ej. AVE) hemos indicado la inserción de un filtro en estas situaciones.
Dispositivos, Técnica y Complicaciones
En la actualidad los dispositivos de elección son los filtros de vena cava inferior, todos con forma que recuerda un «paraguas». En el mercado chileno se encuentran disponibles: los filtros de Greenfield (Medi-Tech®), Gunther-Tulip (Cook®) y Venatech (Braun®). Dado su bajo perfil, todos pueden ser instalados por vía percutánea yugular o femoral.
También se encuentra disponible el filtro Bird’s nest (nido de pájaro), que como su nombre implica, es un nido de alambre de acero inoxidable que se «enreda» dentro de la vena cava inferior. Su indicación fundamental es en venas cavas de gran diámetro, que impiden a un filtro convencional sostenerse en la pared del vaso.
El procedimiento se realiza con técnica aséptica, utilizando anestesia local y monitorización del ECG, presión arterial y SatO2. Tradicionalmente lo hemos realizado en pabellón quirúrgico, para así contar con todas las facilidades de reanimación y monitorización, ofreciendo al paciente un máximo de seguridad.
Se utiliza técnica de Seldinger para obtener acceso vascular. Habitualmente hemos favorecido la utilización de la vena yugular interna, fundamentalmente para evitar el riesgo teórico de embolización al desprender trombos durante el acceso femoral. Rutinariamente se realiza una cavografía para evaluar el diámetro de este vaso, la llegada de las venas renales y la presencia de trombos. Posteriormente se avanza el sistema de introducción, localizando el filtro bajo las venas renales. Ocasionalmente se instala sobre estas por encontrarse trombo hasta ese nivel. La colocación suprarenal no se asocia a trastornos de la función renal.
Es importante que el procedimiento sea realizado por una persona entrenada, que pueda resolver las posibles complicaciones y que maneje todas las alternativas de inserción, incluyendo la denudación de ser necesaria.
Las complicaciones derivadas del procedimiento son infrecuentes. Fundamentalmente sangramiento a nivel del sitio de punción, ruptura de la vena cava (muy infrecuente actualmente), desplazamiento proximal del filtro (0-4%), oclusión de la vena cava inferior en el largo plazo (0-8%) y embolía pulmonar recurrente (1-2%). La proporción de estas complicaciones varía según la experiencia del cirujano y el modelo de filtro utilizado.
Experiencia Sección Cirugía Vascular, HOSPITAL UC
Entre 1983 y 1997 indicamos filtros a 98 pacientes, 51% de sexo masculino y edad promedio 54 años (rango:15-93). Las indicaciones fueron:
En 96 pacientes (98%) el procedimiento fue técnicamente posible. Hasta 1993 utilizamos filtros de Mobin-Uddin (experiencia inicial) o de Greenfield, que requerían denudación para su inserción (44 casos, 45.8%). Posteriormente hemos utilizado la versión percutánea de Greenfield o Günther-Tulip (52 casos, 54.2%). La vía de acceso más frecuente fue la yugular interna (94.8%). En 7 pacientes (7.3%) el filtro fue instalado sobre las venas renales.
No hubo morbimortalidad derivada del procedimiento, uno de los pacientes en que fracasa la instalación, fallece por embolía pulmonar.
Conclusiones
Lecturas Sugeridas