EXAMEN OFTALMOLOGICO INFANTIL

EXAMEN OFTALMOLOGICO INFANTIL
Autor: Dra. Victoria Binda. Residente Medicina Familiar PUC Editor: Dra. Pamela Rojas. Docente Medicina Familiar PUC
 
INTRODUCCIÓN
La realización de un examen oftalmológico periódico es una recomendación para la supervisión de salud infantil (1). Este hecho se basa en que la visión requiere cierta maduración desde el momento del nacimiento, y que su normal desarrollo es modificable frente a la presencia de ciertos hallazgos patológicos.
1. Desarrollo visual normal:
La función visual no está desarrollada en plenitud al nacimiento y logra su consolidación definitiva en la 1º década de vida. Durante este desarrollo se identifican algunos hitos relevantes, que se resumen en la tabla 1:
    Tabla 1: Hitos desarrollo visual (2).
Edad
Hitos
Recién nacido
Motilidad ocular incompleta. Estrabismo intermitente
Agudeza visual 20/400 ó  0,05
4- 6 semanas
Fijación de la mirada
2 meses
Seguimiento 90º
Agudeza visual 20/200
4 meses
Motilidad  ocular completa. Alineamiento ocular
Esteropsis (visión en profundidad). Seguimiento 180º
Agudeza visual 20/100 o 0,2
1 año
Agudeza visual 20/40 ó 0,5
2 años
Agudeza visual 20/ 20  ó 1
8-9 años
Finaliza desarrollo de vías visuales
 
 
 
 
 
 
 
El período entre el nacimiento y los 9 años de vida se ha identificado como “crítico” para el desarrollo visual; en cuanto es altamente vulnerable a la acción de factores agresores, pero a la vez de gran plasticidad neurológica. Esto determina, que si bien es un período de mayor riesgo de daño; el desenlace visual pueda ser corregido si el factor agresor es eliminado a tiempo (2).
2. Ambliopía:
Durante los primeros años de vida el cerebro debe “aprender a ver”; fenómeno que requiere que ambos ojos reciban imágenes claras, en forma simultánea, e igualmente focalizadas (2 ,3).
Cualquier factor que interfiera en este proceso de aprendizaje provocará una reducción de la agudeza visual, lo que puede determinar incluso una ceguera; dependiendo de la precocidad, intensidad y duración de factor agresor (3).
La reducción de la visión por falta de estimulación adecuada durante el período crítico del desarrollo visual,  es conocida como  ambliopía; y  es la causa más común de visión monocular (4). Afecta aproximadamente al 7% de los preescolares; suele ser unilateral y presentar un examen oftalmológico normal, con alteración de la visión de profundidad, visión periférica y de contrastes. Es reversible sólo cuando se trata antes de los 9 años de vida (4).
La ambliopía puede clasificarse según su etiología en (4):
Ambliopía estrábica: es la causa más común y ocurre cuando, producto de un estrabismo en el niño, las imágenes visuales de ambos ojo no llegan en forma simétrica al cerebro.
Ambliopía refractiva: secundaria a un vicio de refracción en el niño. Es de mayor severidad cuando existe anisometropía, o sea cuando el defecto de agudeza visual es asimétrico entre ambos ojos.
Ambliopía por deprivación: más rara, pero severa y temprana. Ocurre cuando el cerebro no recibe imágenes desde un ojo, ya sea por cataratas congénita, leucoma corneal (cicatriz por trauma o infecciosa), oclusión de pupila (ptosis , hemangioma) o bien por causas iatrogénicas (parche ocular mal utilizado)
 
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA INFANTIL
El instrumental básico para un examen oftalmológico infantil adecuado es simple y de fácil obtención en una consulta ambulatoria: linterna de bolsillo, cartilla de optotipos (tabla de Snellen o similar por edad), y oftalmoscopio (5).
I. Anamnesis (1): las preocupaciones de los padres han mostrado buena correlación con la existencia real de problemas oftalmológicos, de modo que se sugiere considerarlas. Algunas preguntas relevantes pueden ser: ¿Les parece que su hijo ve bien?; ¿los ojos de su hijo tienen una apariencia inusual?; ¿siente alguna molestia ocular?
Es relevante incluir en la anamnesis algunos antecedentes personales (prematurez, síndrome de  Down) y familiares (vicios refracción, enfermedades genéticas oculares).
II. Examen físico:
Inspección ocular externa (1): evaluar, utilizando linterna, actitud; contacto visual; presencia de asimetrías; ptosis; enoftalmo; y descarga o lagrimeo persistente.
Rojo pupilar o test de Brückner (6): permite evaluar la transmisión de la luz a través de los medios trasparentes del ojo. Es el principal examen oftalmológico para no especialistas, ya que permite detectar patologías oculares graves como el retinoblastoma o las cataratas.
Debe realizarse en una pieza oscura, utilizando el oftalmoscopio directo en “0”. El niño sentado en la falda del cuidador y el examinador a 50 cm. Se deben observar ambas pupilas a la vez, y lo normal es observar un reflejo naranjo-rojizo, bilateral y simétrico.
El test  se altera frente a: cuerpos extraños en film lagrimal, opacidad corneal, cataratas, hemorragia vítrea, anormalidades retinales (retinoblastoma, coloboma retinal), vicios de refracción altos, y estrabismo. Cualquier alteración en este reflejo (diferente intensidad, ausencia del reflejo o reflejo blanco), debe ser derivada en forma inmediata al oftalmólogo.
Examen pupilar (7): realizar con luz ambiental (observando simetría, forma y posición  pupilar) y luego bajo la luz de la linterna (observando la constricción directa y la consensual).
 
Motilidad ocular (1, 3): evaluar movimientos verticales y horizontales, recordando que la motilidad ocular normal se alcanza recién a los 4 meses de vida.
Para evaluar se sugiere mostrar al niño un objeto llamativo y moverlo en las diferentes direcciones. Un déficit de movimiento puede deberse a una paresia del músculo efector o a una contractura del antagonista.
Pruebas de alineamiento ocular (4, 8): se realizan para evaluar la presencia de estrabismo.
Test de Hirschberg: Busca observar un reflejo de luz centrado en ambas pupilas, en forma simétrica. Se realiza iluminando ambos ojos, a una distancia de 30-40 cm., con el niño observando la luz o mirando en esa dirección.
En una segunda etapa se busca evaluar si existe estrabismo desencadenado con la acomodación ocular, utilizando un objeto cercano.
Es una prueba fácil de realizar y que no requiere mayor entrenamiento; pero puede ser compleja si el niño no logra fijar la vista en un punto.
Esta prueba no es capaz de detectar estrabismos intermitentes.
Cover test: Busca detectar forias o estrabismos intermitentes. Se realiza con el niño fijando la vista en un objeto pequeño, a una distancia de 3 mts del examinador; luego se  cubre un ojo y se observa el contrario.
Si existe una tropia (o estrabismo continuo), el ojo desviado se moverá al tapar el ojo normal, para permitir fijar la vista. En cambio si existe una foria (o estrabismo intermitente), el ojo con mal alineamiento se moverá a su posición normal cuando se descubra.  
Agudeza visual (AV)  (1, 5):
AV en menores de 3-4 años: Se debe comenzar estableciendo la presencia del reflejo de fijación y seguimiento; y luego realizar el test con cada ojo por separado. Ocluir un ojo (sin comprimir) y mostrar algún objeto que llame la atención del niño; si logra fijar el objeto que le estamos mostrando implica que el reflejo de fijación de ese ojo es normal, y que presumiblemente la visión de ese ojo también lo es. En una segunda etapa se evalúa si el niño es capaz de seguir el objeto que le estamos mostrando; si no lo logra o rechaza la oclusión de uno de los ojos es sugerente de una alteración de la AV.
 
AV en mayores de 3-4 años: desde esta edad es factible el uso de cartillas de optotipos de pared, según el grado de madurez del niño. En orden de menor a mayor dificultad existen: símbolos LEA, figuras Allen, test HOTV, la E invertida y las  letras de Snellen.
La distancia a la cual se coloca el paciente está dada por cada cartilla, pero  generalmente son 3 metros o 7 pasos cortos. Se debe realizar una buena oclusión del ojo no evaluado, evitando comprimirlo (una forma práctica es el uso de un vaso plástico para ocluir). El niño debe estar con sus lentes ópticos puestos, si los usa.
Se considera que “pasa” una línea si ve 4 o más figuras de una línea de 6; siendo el grado de AV la última línea que el niño pasa. 
Fondo de ojo (7): No se realiza en forma rutinaria por médicos no oftalmólogos.
Busca observar el disco óptico (tamaño, forma y color); los vasos retinales (pulsación espontánea y calibre); y la mácula (observando pigmentación regular).
 
RECOMENDACIONES DE EXAMEN OFTALMOLOGICO Y DERIVACION (1)
La tabla 2 resume los test oftalmológicos recomendados para cada edad y los criterios de derivación a oftalmólogo para cada uno de ellos.
Tabla 2: Recomendaciones

Función
Test recomendado
Criterio derivación
Anomalías estructurales
Inspección externa
Cualquier anormalidad (ptosis, lesiones corneales, cataratas)
Claridad medios trasparentes
Rojo pupilar
Pupilas blancas, ausencia de reflejo corneal, manchas oscuras
 
Alineamiento ocular
Hirshberg
Alterado (desde los 4 meses de edad)
Cover test
Cualquier movimiento ocular
Rojo pupilar
Cualquier asimetría
 
 
Agudeza visual
RN a 3 años :  Test de fijación y seguimiento
Pobre fijación o seguimiento
Mayores de 3-4 años: cartillas optotipos según comprensión
3  a 5 años: AV menor de 20/40
Más de 6 años: AV Menor 20/30
Siempre: 2 líneas diferencia ambos ojos

 
Redes de derivación en Chile:
Programa de salud del estudiante de la JUNAEB (9): Bajo este programa todos los escolares, desde prekinder hasta IV medio, que pertenezcan a colegios municipales o particulares subvencionados, deben ser evaluados anualmente por un profesor entrenado y derivados, bajo ciertos criterios, al oftalmólogo JUNAEB. Si al escolar se le detecta un trastorno de la agudeza visual desde atención primaria, y es beneficiario del programa, también puede ser derivado directamente al médico de la JUNAEB.
Plan AUGE (10): En Chile la sospecha de estrabismo en menores de 9 años está cubierta por el plan AUGE que garantiza la evaluación por oftalmólogo antes de 90 días desde que se realiza la sospecha, y el tratamiento médico o quirúrgico según cada caso.
 
RESUMEN:
Desde el nacimiento y hasta los 9 años se produce un período crítico en cuanto a desarrollo visual infantil.
Esta etapa, de alto riesgo, es también de gran plasticidad, lo que permite intervenir y lograr efectos favorables sobre la visión final de cada niño.
Existe una serie de recomendaciones que orientan en relación a los test oftalmológicos más adecuados para cada edad, muchos de los cuales pueden realizarse en atención primaria.
Chile cuenta con un sistema que responde a las necesidades oftalmológicas de sus niños, en especial durante este período crítico de desarrollo.
 
REFERENCIAS
1. Eye Examination in Infants, Children, and Young Adults by Pediatricians. Pediatrics 2003;111;902-907
2. Detección de trastornos visuales. PrevInfad (AEPap)/PAPPS infancia y adolescencia. Julio 2007
3. Primer curso de oftalmología básica para pediatras. Rev Pedia (Santiago) 1998; 41 :102-129
4. Amblyopia. Am Fam Physician 2007;75:361-7, 368
5. Manual práctico de oftalmología para internos y alumnos de la escuela de medicina www.escuela.med.puc.cl/publ/Oftalmologia
6. Red Reflex Examination in Neonates, Infants, and Children. Pediatrics 2008;122;1401-1404
7. The eye examination in the pediatrician’s office. Pediatr Clin N Am 50 (2003) 25– 40
8. Vision Screening Essentials: Screening Today for Eye Disorders in the Pediatric Patient. Pediatr. Rev. 2007;28;54-61
9. Normas de control de patologías oftalmológicas Programa Salud del Estudiante. MINSAL 2007.
10. Guía clínica estrabismo en menores de 9 años. MINSAL 2006
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