Enfrentamiento diagnóstico del paciente con Adenopatías en APS.

Enfrentamiento diagnóstico del paciente con Adenopatías en APS.
Autor: Dra. Cinthia Aucapiña E. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dr. Alfredo Rodríguez N., Docente Departamento Medicina Familiar PUC.
Introducción:
El cuerpo humano tiene aproximadamente 600 ganglios linfáticos, siendo el bazo, amígdalas, adenoides y las placas de Peyer también parte del tejido linfoide, y su función es limpiar los antígenos del líquido extracelular que recubren internamente las mucosas, así como las del intestino.1
Los ganglios linfáticos (nódulos linfáticos, nodos linfáticos o linfonodos) son estructuras ovaladas o reniformes, encapsuladas, que forman parte estructuralmente del sistema linfático y funcionalmente del sistema inmunitario. Se distribuyen por todo el cuerpo siendo más predominantes en el cuello, axilas, abdomen e inguinales, y en torno a los grandes vasos sanguíneos.1
Las adenopatías (linfadenomegalias o linfadenopatías) son el aumento de tamaño o la alteración de la consistencia de los ganglios. Se ha determinado que el tamaño normal es < a 1 cm, pero es importante conocer que existen consideraciones especiales (supraclaviculares, epitrocleares, iliacos y poplíteos > a 0,5 son anormales y nodos inguinales > a 1,5 cm). .2,3
Epidemiología
Un estudio transversal realizado en Holanda, de un total de 2.556 pacientes que consultaron por adenopatías a sus médicos de familia: 90% fueron diagnosticados clínicamente en la APS, mientras que un 10% fueron derivados a especialista por adenopatías inexplicables requiriendo biopsia un 3,2%, obteniendo un resultado de enfermedad maligna el 1,1%.5
La prevalencia de malignidad según el rango etario en APS es de 0,4% en < de 40 años y 4% en los > de 40 años.6
Etiología.
En un estudio retrospectivo que evaluó 185 muestras biopsiadas de linfadenopatías periférica, se encontraron los siguientes diagnósticos histopatológicos.7                                              Tabla 1.- Resultado de la biopsia por escisión de los pacientes con linfadenopatías. 
Diagnóstico
N (%)
Linfadenopatías reactivas
40 (21,5%
Granulomatosis necrotizante
14( 7,5%)
Granulomatosis no necrotizante
2( 1%)
Enfermedad por arañazo de gato
4
Toxoplasmosis
1
Kikuchi
1
Total de lesiones benignas
62 (33,5%)
Linfoma no Hodgkin
77 (41,6%)
Linfoma Hodgkin
38 (20,5%)
Metástasis
8 (4,3%)
Total de lesiones malignas
123 (66,5%)
¿Cuál es la aproximación inicial diagnóstica de las linfadenopatías?.
El abordaje de una linfadenopatía periférica amerita una historia clínica exhaustiva y un examen físico específico:
Tabla 2. Evaluación clínica de un paciente con linfadenopatías
Edad: A mayor edad aumenta el riesgo de malignidad < 30 años un 20%, de 31 a 50 años un 40%, > 50 años un 60% serán adenopatías malignas.8Sexo: Mayor predominio de neoplasias y linfomas en hombres.  
 Exposición a animales: Enfermedad por arañazo de gato, Toxoplasmosis, Tularemia.9   
 Uso de medicamentos: Recordar que ciertos fármacos como la Fenitoina, Alopurinol, Carbamazepina , Hidralazina, Captopril , Cefalosporinas entre otros producen adenopatías. 
Viajes: Incursión en países tropicales por ejemplo (TBC, Tularemia, Brucelosis, etc)Historia sexual: Conductas de riesgo para desarrollar ITS. 
Exposición ambiental: OH, tabaco y sol 
 Exposición ocupacional: silicio.  
Antecedentes familiares: Cáncer de mama, Síndrome Nevus Displasico Familiar, Melanoma. 
 Temporalidad: 30 días Tuberculosis y Neoplásicas.10 
Síntomas específicos: nos orienta a una patología especifica: fiebre, odinofagia, adenopatías cervicales, esplenomegalia, astenia, erupciones cutáneas, artralgias, sudoración nocturna, debilidad muscular, pérdida de peso, etc.11

Tabla 2.1 Evaluación clínica de un paciente con linfadenopatías
Localización: Cervicales: Citomegalovirus, Mononucleosis, V. Herpes, V. Coxsakie, VIH,   S. aureus, S. Pyogenes (grupo A), Enfermedad por arañazo de gato, Toxoplasmosis, Tripanosomiasis, Histoplasmosis, Cáncer de tiroides, Linfoma de Hodgkin, y no Hodgkin. 13   Supraclaviculares: Derecha: Tumores intratorácicos; Izquierda: Tumores digestivos. 
 Axilares: Mononucleosis, Enfermedad por arañazo de gato, VIH, Ca. de mama, Linfoma Hodgkin y no Hodgkin.
 Hiliar: Sarcoidosis, Tuberculosis, Cáncer Pulmonar.Mediastinica: Linfoma Hodgkin. Epitrocleares: Sarcoidosis, Tularemia, Artritis Reumatoide, Sífilis secundaria.Inguinales: ITS, Cáncer de cérvix, recto y ano.Consistencia: Blandos (Inflamatorios e infecciosos), Firme y Adherente ( Linfomas), Duros (Metastásicos).13
Tamaño: Características antes mencionada. 
Dolor: Orienta a procesos inflamatorios o supuración y hemorrágicos.
Adhesión: No adheridas: Benignas (Tuberculosis, Sarcoidosis, Linfogranuloma);     Adheridas: Malignas (Carcinoma, Linfoma metastásico).
 ¿Es posible diferenciar con el examen físico una linfadenopatías benigna de una maligna?
En un estudio retrospectivo, que incluyó 151 pacientes adultos, se evaluaron 6 caracteristicas especificas con el objetivo de diferenciar una linfadenopatía benigna de una maligna14:
 Tabla 3.  Valoración de Score Clínico sugerente de linfadenopatías malignas.                                           
Puntuación
Edad
Sensibilidad
Tamaño
Consistencia
Prurito generalizado
Linfadenopatía Supraclavicular
0
< 40 años Ausente 40 años presente 1 a 4 cm duros presente presente 2 4-9 cm 3 >9 cm

 
 
 
 
 
 
Tabla. 4 Puntaje y Resultados del Score Clínico
Puntuación
Sensibilidad
Especificidad
LR+
LR-
0
97,4%
55,4%
2,15
0,05
1
97,4%
56,3%
2,20
0,05
2
92,3%
62,5%
2,42
0,12
3
92,3%
69,6%
2,96
0,11
4
76,9%
83%
4,47
0,28
5
74,4%
88,4%
6,16
0,29
6
61,5%
90,2%
6,1
0,43
7
48,7%
93,8%
6,85
0,55
En otro estudio prospectivo con similares objetivos se evaluaron los valores predictivos para diferenciar una linfadenopatías benigna de una maligna. Se analizaron ganglios linfáticos de 423 pacientes adultos y los resultados se muestran en la Tabla 5. 15
 Tabla 5.Valores Predictivos sugerentes de linfadenopatías malignas
Valores predictivos
RR(IC 95%)
Sexo masculino
RR 2,72 (IC 95% 1,63 a 4,56)
Aumento de la edad
RR 1,05 (IC 95% 1,4 a 1,7)
Etnia blanca
RR 3,01 (IC 95% 1,19 a 7,6)
Ganglio supraclavicular
RR 3,72 (IC 95% 1,52 a 9,12
>2 Ganglio linfáticos
RR 6,41 (IC 95% 2,82 a 14,58)
                      ¿Cuál es la utilidad de la ecografía en el diagnóstico de linfadenopatías?
En un estudio de 192 pacientes se evaluó la utilidad de la ecografía  para diferenciar las etiologías de adenopatías cervicales, los resultados muestran que las características ecográficas más relevantes fueron el halo periférico y ecogenecidad hiperecoica. Es importante  mencionar que estos pacientes posteriormente fueron sometidos a Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) manteniendo similitud en los resultados como se muestra en la Tabla 6.16
Tabla 6. Resultados de la utilidad de la Ecografía y PAAF
Examen
Sensibilidad
Especificidad
LR+
LR-
Ecografía
80%
90%
8
0,22
FNAC
82%
97%
27,3
0,18
¿Cuáles son las indicaciones para realizar una biopsia ganglionar?
El Instituto de Cáncer de Australia recomienda realizar una biopsia ganglionar en los siguientes escenarios:
Pacientes > 40 años.
Ganglio supraclavicular.
Nodo linfático > 2,25 cm.
Consistencia dura.
Dolor ausente.17
Conclusiones:
En los pacientes con adenopatías y factores de riesgo, una minuciosa historia clínica y examen físico pueden ayudar al médico a establecer un diagnóstico inicial, o también saber cuándo y qué pruebas complementarias solicitar para llegar a un diagnóstico apropiado.
Considerar: la edad > de 40 años, ganglio linfático supraclavicular >2 cm, >2 nodos linfáticos, consistencia dura e imagenología anormal son factores que impulsan al médico a solicitar estudio de histopatología. Si no hay riesgos predictivos de malignidad, se debe observar durante 3 a 4 semanas antes de la biopsia.
El ultrasonido es un método no invasivo que nos puede dar características ecográficas útiles para el diagnóstico de adenopatías cervicales. Además, es de mucha utilidad para realizar una buena selección entre ganglios sospechosos y elegir el sitio más específico para tomar una mejor muestra en PAAF y evitar falsos negativos.
La biopsia ganglionar es el método Gold Standard para el diagnóstico de adenopatía de causa
inespecífica o de origen desconocido.
Referencias.
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