RESUMEN

La arterioesclerosis es una enfermedad sistémica que puede comprometer más de un territorio. El infarto miocárdico puede complicar una endarterectomía carotídea, así mismo, el accidente isquémico cerebral es una complicación conocida de la cirugía de revascularización miocárdica. Con el fin de prevenir estos eventos, hemos realizado ambas cirugías en forma simultánea en pacientes seleccionados, portadores de enfermedad crítica en ambos territorios. En un periodo de 13 años se han intervenido 27 pacientes con edad promedio 67.6 años (rango 59-81), 21 (77.8%) de sexo masculino. Todos eran portadores de estenosis carotídea crítica, cinco (18.5%) presentaban síntomas. La enfermedad coronaria se manifestaba como angina estable en 15 pacientes (55.6%) y angina inestable en 12 (44.4%). Dos pacientes (7.4%) presentaron hemorragia postoperatoria que requirió reoperación. Dos casos (7.4%) presentaron disfunción renal transitoria. Un paciente fallece en el postoperatorio tardío por falla multisistémica (3.7%). Se obtuvo seguimiento en 26 pacientes (96.3%), la sobrevida actuarial a 5 años fue de 80.6%. Un 95.7% de estos pacientes se encontraba libre de síntomas neurológicos. La cirugía carotídea y coronaria simultánea, es una opción segura de tratamiento de la arterioesclerosis de múltiples territorios en pacientes seleccionados, existiendo también beneficios en el largo plazo.

ABSTRACT

Carotid Endarterectomy Combined with Myocardial Revascularization: Report of 27 Patients.

Atheroesclerosis is a systemic disease that may involve more than one territory. Myocardial infarction can occur after carotid endarterectomy, and stroke is a well documented morbidity of coronary artery bypass grafting. To optimize results, we have performed concomitant carotid endarterectomy and myocardial revascularization in selected cases, with severe disease in both territories. During a 13-year period, 27 patients were submitted for this procedure, 21 (77.8%) were male and the average age was 67.6 years (range 59-81). All patients had high-grade internal carotid artery stenosis, five (18.5%) were symptomatic. Coronary artery disease symptoms were: Unstable angina in 12 patients (44.4%) and effort angina in 15 (55.6%). Two patients (7.4%) required reintervention for postoperative bleeding. Two cases (7.4%) had transient renal dysfunction. One patient, with multiple organ failure, expired on the 16th postoperative day (3.7%). Follow up was obtained in 26 patients (96.3%). Survival at 5 years was 80.6%, 95.7% of those patients were free of any neurologic symptom. Combined carotid and coronary surgery, is a safe treatment option for atheroesclerosis of multiple territories in selected patients, long term benefits are also obtained.

INTRODUCCIÓN

La endarterectomía carotídea es el tratamiento de elección de la estenosis crítica de la arteria carótida interna, tanto asintomática (1,2,3), como la que se manifiesta por isquemia cerebral o retiniana transitoria o infarto cerebral con buena recuperación funcional (4,5). Para que el paciente obtenga beneficio con la cirugía, es importante que presente riesgo quirúrgico aceptable y el equipo tratante, especialmente el cirujano, haya demostrado una morbimortalidad reconocidamente baja (6-10).

La enfermedad ateromatosa es de carácter sistémico. Por esto es frecuente la asociación de estenosis carotídea y enfermedad coronaria clínicamente relevante, llegando esta última a ser grave hasta en un 32 % de los pacientes, documentado por coronariografía (11). De hecho, el infarto miocárdico ha sido la principal causa de morbimortalidad en el postoperatorio de la cirugía carotídea (10).

Por otra parte, la cirugía de revacularización miocárdica tiene como morbilidad conocida el evento neurológico isquémico perioperatorio en un 1 a 2.4%. Esto, en parte es consecuencia de ateromatosis de la aorta ascendente y embolización durante la intervención (12,13). Sin embargo, una proporción sufre un infarto cerebral intraoperatorio a consecuencia de enfermedad oclusiva carotídea extracraneana, por hipoperfusión durante la circulación extracorpórea. De hecho, la sola presencia de un soplo carotídeo aumenta el riesgo de eventos neurológicos perioperatorios de un 0.7% a un 2.9% (14).

Con el fin de minimizar la morbimortalidad en pacientes de alto riesgo, con enfermedad ateromatosa carotídea y coronaria críticas simultáneas, diversos autores han evaluado la posibilidad de tratar durante un mismo tiempo quirúrgico ambas patologías, combinando la endarterectomía carotídea con revascularización miocárdica simultánea (15-31). Los resultados de este enfoque han sido variables, por lo que la mejor conducta a seguir es aún motivo de controversia.

Nuestro objetivo es presentar nuestros resultados obtenidos en los últimos 13 años. Durante este periodo hemos realizado cirugía simultánea de patología carotídea y coronaria en forma selectiva, ante situaciones clínicas específicas.

PACIENTES Y MÉTODO

Se estudiaron retrospectivamente los pacientes intervenidos durante el periodo comprendido entre mayo de 1983 y mayo de 1996 (13 años), a quienes se les practicó simultáneamente endarterectomía carotídea y puente aorto coronario. Los datos demográficos y de patologia asociada se exponen en la tabla Nº1.

Nuestra conducta ha sido considerar como candidatos a este procedimiento, pacientes con indicación quirúrgica electiva o semi-electiva de enfermedad coronaria, a quienes se les detectó en exámenes no invasivos y angiográficamente, la presencia de una estenosis mayor de un 80% de la arteria carótida interna, con o sin síntomas neurológicos o retinianos ipsilaterales. La indicación del procedimiento se ha basado en la gravedad de ambas enfermedades y el convencimiento clínico del equipo tratante, que el realizar ambas cirugías en forma secuencial, podría llevar a complicaciones cardiacas o cerebro-vasculares en el intraoperatorio o postoperatorio precoz.

Las operaciones fueron realizadas bajo una misma anestesia, por dos equipos quirúrgicos diferentes, procediendo en primer lugar el cirujano vascular con la endarterectomía carotídea. Se utilizó shunt temporal de rutina para protección cerebral y la arteriotomía fue cerrada mediante un parche de vena safena en todos los pacientes, otros detalles técnicos se han descrito previamente (7,8). La incisión cervical fue dejada sin cerrar, hasta terminar la revascularización miocárdica. Una vez cerrada la esternotomía y revertido el efecto de la heparina, se procedió al cierre de la herida. El cuidado postoperatorio se efectuó en la unidad de intensivo quirúrgico cardiovascular.

El seguimiento alejado fue realizado a través de evaluación ambulatoria o entrevistas telefónicas con el paciente, su familiar directo o médico tratante.

Mortalidad operatoria fue definida como la ocurrida durante la hospitalización o antes de los 30 días a contar de la fecha de la intervención.

RESULTADOS

Se intervinieron 27 pacientes. En igual periodo se realizaron un total de 477 endarterectomías carotídeas, siendo la incidencia de cirugía combinada un 5.7%. En el mismo intervalo, se realizaron 3.922 revascularizaciones miocárdicas, siendo el procedimiento simultáneo con endarterectomía carotídea en un 0.7%.

En 22 pacientes (81.5%) la estenosis carotídea era asintomática, en todos los casos se demostró angiográficamente una estenosis de la arteria carótida interna de al menos un 80%. Cinco pacientes (18.5%) se presentaron con accidentes isquémicos transitorios ipsilaterales a la estenosis carotídea, cuatro de estos tenían una estenosis mayor del 80% y un caso presentaba una estenosis de 60% con ulceración extensa. En un caso de oclusión total de la arteria carótida común, se asoció un puente aorto-carotídeo de dacrón a la endarterectomía.

La enfermedad coronaria se manifestaba por angina de esfuerzos en 15 pacientes (55.6%) y por angina inestable en 12 (44.4%). Las operaciones cardiacas fueron procedimientos primarios, salvo por una reoperación (3.7%). El número total de puentes aorto-coronarios realizados por paciente fue de 3 (mediana, rango: 1 a 6). En 15 pacientes (55.6%) se utilizó la arteria mamaria interna izquierda como conducto, además de puentes venosos con vena safena.

El tiempo operatorio promedio para los dos procedimientos fue de 5.5 hrs. (rango: 4 a 7.5 hrs).

Dos pacientes requirieron de reoperación por hemorragia (7.4%), uno de ellos de origen cervical y otro mediastínico. Dos pacientes presentan disfunción renal postoperatoria transitoria (7.4%), sin requerir hemodiálisis.

Un paciente (3.7%) portador de angina inestable y accidentes isquémicos cerebrales transitorios recurrentes, fallece en el dia 16 de post operatorio. Desarrolla débito cardiaco bajo e infarto cerebral de areas limítrofes en el hemisferio contralateral a la carótida operada, con posterior sepsis y falla multisistémica. No se presentaron otros eventos neurológicos perioperatorios.

La estadía en cuidado intensivo fue de 3 días (mediana) e intrahospitalaria total de 9 días (mediana, rango 6 a 16 días).

Cuatro pacientes (14.8%) fueron sometidos durante la misma hospitalización, a endarterectomía carotídea contralateral por lesiones críticas asintomáticas. Todos los pacientes evolucionaron sin complicaciones.

Se obtuvo seguimiento hasta la fecha de término del estudio en 26 pacientes (96.3%), por un promedio de 31.4 meses (rango: 1 a 156 meses). Cuatro pacientes han fallecido tardíamente a consecuencia de: muerte súbita (12 meses), cáncer (22 y 98 meses) e infarto miocárdico (90 meses). Durante el seguimiento, un paciente presenta un infarto cerebeloso, del que se recupera sin secuelas. Ningún paciente ha presentado eventos neurológicos de origen carotídeo en su evolución alejada. La sobrevida actuarial de la serie, incluyendo mortalidad operatoria, fue de un 80.6% a 5 años (figura Nº1), de estos un 95.7% se encuentran libres de síntomas neurológicos de cualquier origen.

DISCUSIÓN

Ya es conocida la evolución natural de la enfermedad carotídea y la necesidad de cirugía en estenosis críticas de la arteria carótida interna (1-6,32). La evolución natural de una estenosis carotídea asintomática mayor de un 50%, después de revascularización miocárdica exitosa, sería especialmente maligna, presentando un 32.8% de eventos neurológicos en un plazo de 31 meses (33).

Existe controversia respecto al manejo de la patología cerebro-vascular en pacientes con enfermedad coronaria grave. Sólo se ha publicado un trabajo prospectivo y randomizado acerca del tema (25). Este demuestra claro beneficio al resolver ambos problemas en un mismo acto quirúrgico, al compararlo con realizar las operaciones en forma secuencial, ya sea la cirugía carotídea o la revascularización coronaria primero.

Existen otras series publicadas que también apoyan esta estrategia, mostrando una suma de mortalidad y accidente vascular encefálico perioperatorio inferiores al 5% (15-24). Sin embargo, al igual que la presente, no son prospectivas ni randomizadas, por tanto no cuentan con grupo control con el cual comparar resultados.

Las ventajas de este enfoque no serían sólo en el corto plazo, evitando el infarto cerebral o miocárdico en el perioperatorio, sino que además mejoraría la sobrevida a largo plazo (24). Se debe considerar que este es un subgrupo de pacientes de alto riesgo quirúrgico.

Sin embargo, algunos autores recomiendan realizar ambos procedimientos separadamente, basados en malos resultados al realizarlos en una misma operación. Reportan una morbimortalidad incluso superior al 20% (26-28). Por esta razón, en algunos artículos de revisión del tema, se sugiere reservar este procedimiento sólo para pacientes sintomáticos de ambos territorios y aún así con ciertos reparos (29-31,33). Algunos grupos han propuesto incluso realizar la cirugía carotídea bajo la protección de un balón de contrapulsación, y proceder 24 horas después a la revascularización miocárdica (34).

Los resultados del presente trabajo muestran una morbilidad neurológica y mortalidad combinada de un 3.7%, que se compara favorablemente con la reportada en la literatura.

Los pacientes tuvieron sobrevida similar a la esperada para la población general de Chile en el periodo del estudio (35). Esto, sumado a la alta probabilidad de encontrarse libre de síntomas neurológicos a 5 años, hacen de este procedimiento no sólo una alternativa válida en el postoperatorio precoz, sino también en el seguimiento alejado.

Por otro lado, resolver ambos problemas en un mismo acto sería más conveniente desde el punto de vista del paciente, al evitar el costo emocional y económico de una nueva hospitalización y otra cirugía. Nos parece que el presente trabajo retrospectivo sumado a la experiencia publicada por otros grupos, demuestra que el procedimiento combinado ofrece no sólo conveniencia al paciente, sino también buenos resultados inmediatos y en el largo plazo.

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TABLA Nº 1 DATOS DEMOGRAFICOS Y DE PATOLOGIA ASOCIADA EN 27 PACIENTES

FIGURA Nº1. Curva de sobrevida actuarial de la serie, incluye mortalidad operatoria.