Cirugía Vascular y Endovascular
En Patología Vascular Periférica existen básicamente 2 grupos de emergencias:
En ambos tipos de emergencia la constante tiempo tiene una relevancia significativa, por lo cual la acción médica debe ser precoz y efectiva para evitar complicaciones que puedan derivar en la pérdida de una extremidad, un órgano o la vida.
En primer lugar nos referiremos a la isquemia aguda de las extremidades poniendo como ejemplo la embolia de una extremidad inferior.
La isquemia aguda puede ser el resultado de:
En general, cualquiera sea la etiología de la isquemia aguda, los síntomas y signos observados serán el resultado de la combinación de isquemia muscular, cutánea y de nervios periféricos.
Característicamente llaman la atención 5 elementos clásicos para el diagnóstico:
Cuando la isquemia se prolonga produce daño tisular progresivo e incluso puede llevar a la gangrena (daño irreversible), y la repercusión sistémica que acompaña a este cuadro puede incluir alteraciones del ritmo cardíaco, hipotensión arterial, insuficiencia renal aguda, acidosis metabólica y fiebre. Los síntomas y signos se relacionan con el sitio de obstrucción arterial dependiendo la severidad de estos de las colaterales pre-existentes y del tiempo de evolución de la isquemia. En el caso de la extremidad inferior la obstrucción aguda a nivel de la bifurcación aórtica por lo general es muy sintomática por abolición de la mayoría de las vías colaterales hacia ambas extremidades inferiores. En la medida que se avanza hacia distal en el árbol arterial, la repercusión de la obstrucción arterial aguda tiene diferente magnitud. Las obstrucciones a nivel ilíaco y femoral común o femoral superficial pueden tener una mejor tolerancia que la obstrucción de la arteria poplitea debido a la existencia de arterias secundarias que siguen de vías colaterales y que son respectivamente: la arteria ilíaca inerna, y la arteria femoral profunda. En el caso de la obstrucción aguda de la arteria poplitea se desarrolla rápidamente una isquemia progresiva hacia daño irreversible por la ausencia de colaterales anatómicamente significativas en los individuos normales. Si se produce la obstrucción de ramas de la arteria poplitea la repercución isquémica por lo general es menor si mantiene la permeabilidad de uno de los vasos que alcanza el antepie y/o por vía del arco plantar y dorsal perfunde el territorio cuya arteria nativa ha sido interrumpida.
La embolia se origina por lo general (> 90%)en el corazón y es secundaria a:
La trombosis por otro lado suele producirse en:
La secuencia de hechos que siguen a la oclusión arterial aguda embólica, puede ser interrumpida si mediante un acusioso interrogatorio y exámen físico diagnosticamos esta obstrucción precozmente. La embolia como señalamos se presenta por lo general en pacientes portadores de una cardiopatía. Un tercio de los pacientes tiene el antecedente clínico de una embolia previa y por lo general el cuadro es de comienzo brusco. El signo físico más relevante es la ausencia de pulsos asociada a disminución de la temperatura.
Tratamiento
El objetivo del TAC es inhibir la formación de nuevos émbolos y por lo tanto de nuevas embolías e interferir con la extensión del trombo por bajo flujo en el territorio ocluído y a su vez en el territorio venoso.
Si no se cuenta con la posibilidad de efectuar angiografía, dado lo característico del cuadro clínico y del examen físico se debe recurrir a la embolectomía en los casos de isquemia grave que podría derivar en la pérdida de la extremidad. A veces la anticoagulación sola, permite mantener perfusión distal a un nivel que evita el daño irreversible, juzgado por la ausencia de signos de compromiso neurológico. En estos casos si no se cuenta con los medios necesarios o la experiencia quirúrgica, es preferible transferir al paciente a un lugar donde se cuente con dichos medios para garantizar al paciente un buen resultado. Una vez lograda la reperfusión, deberá continuarse la corrección de las enfermedades asociadas y la patología de base que desencadenó la embolia. En algunos casos es necesario asociar antiarrítmicos, en otros plantear la intervención quirúrgica sobre una valvulopatía embolígena o intentar una cardioversión eléctrica.
En nuestra experiencia durante los últimos 5 años, el 22% de los pacientes operados por embolia arterial tenía el antecedente de embolías previas. La mortalidad en este grupo de pacientes fue cercana al 8%, acumulandose específicamente en aquellos pacientes que consultaron con daño isquémico avanzado generalmente con una evolución mayor a la 24 horas sin tratamiento. También se asoció la mortalidad con el sitio de oclusión y la edad, siendo mayor el riesgo en aquellas embolías impactadas en aorta o su bifurcación y en los pacientes mayores de 70 años.
En ocaciones cuando la isquemia está muy avanzada y existe compromiso neurológico severo manifestado por anestesia y parálisis total puede ser más recomendable la amputación de la extremidad que la revascularización, debido a la gran acumulación de derivados de la destrucción celular que pueden inducir cambios hemodinámicos catestrofales en el paciente. (Sindrome mionefropático isquémico)
En el caso de la trombosis arterial por lo general la arteriografía es imprescindible, y la reparación arterial hace necesaria la construcción de puente o bypass, o una tromboendarterectomía. En estos casos el manejo médico inicial también debe incluir la anticoagulación, y por lo general estos pacientes obtienen mejores resultados al ser referidos a un centro especializado para su tratamiento.
EMBOLIA VISCERAL
La embolia del territorio mesentérico es la más grave de las obstrucciones viscerales, ya que puede llevar al paciente a la muerte en pocas horas. El cuadro clínico clásico es:
Estos tres síntomas suelen presentarse en pacientes con episodios embólicos previos (%) o que son portadores de una cardiopatía embolígena.
La oclusión aguda de los vasos mesentéricos lleva rápidamente a la destrucción de la mucosa intestinal, contaminación transmural de la cavidad peritoneal y sepsis.
Por este motivo ante la sospecha de un cuadro embólico mesentérico se debe recurrir al estudio angiográfico de urgencia única forma de objetivar el diagnóstico clínico. Como exámenes auxiliares para el diagnóstico de oclusión vascular mesentérica aguda tenemos:
Ante la duda diagnóstica frente a un cuadro abdominal como el descrito está indiacada la angiografía. Si el paciente no tiene una embolia mesentérica probablemente no se le ha hecho mayor daño con un estudio angiográfico. Sin embargo, si teniendo una embolia mesentérica, no se toman las medidas terapéuticas necesarias dentro del más breve plazo, el paciente indefectiblemente morirá por peritonitis y sepsis secundaria a necrosis intestinal masiva.
Tratamiento
La mortalidad de la isquemia intestinal originada en embolia proximal de la mesentérica superior suele ser 100%. En series publicadas durante los últimos 20 años la mortalidad de la embolectomia quirúrgica ha disminuido al 30 – 60%. En los últimos años en nuestro Hospital en un grupo de embolectomías mesentéricas hemos tenido que lamentar la muerte de un solo paciente.
Distinto es el caso de trombosis mesentérica en la cual por lo general el diagnóstico es más dificil por la instalación insidiosa de los síntomas. Por lo general en la trombosis mesentérica se asocian:
En los pacientes con trombosis mesentérica el retardo diagnóstico puede llevar a la muerte a pesar de una cirugía efectiva. Por eso una vez más : ante la sospecha de este diagnóstico se debe obtener precozmente el diagnóstico angiográfico.
ANEURISMA AORTICO ABDOMINAL COMPLICADO
Dentro de las emergencias por sangramiento la más frecuente y grave es la ruptura de la aorta abdominal generalmente por un aneurisma aórtico (A.A.A.). El aneurisma aórtico puede evolucionar asintomático durante muchos años. La complicación del A.A.A. se caracteriza por el dolor que precede a la ruptura. Generalmente lumbar a veces irradiado en faja, otras irradiado a la región inguinal que puede confundirse con un cólico nefrítico, lumbago y pancreatitis etc.
La mortalidad de la reparación en aneurisma aórtico es muy diferente si se efectúa en forma electiva o de urgencia por su ruptura. En nuestro Hospital la reparación electiva tiene una mortalidad de 0,7 % en los últimos 145 casos consecutivos, sin embargo la mortalidad por ruptura de la aorta alcanza al 35 %.
El diagnóstico por aneurisma se hace por la presencia de una masa pulsátil en el hemiabdomen superior.
El diagnóstico debe confirmarse con una ecografía que mide el diámetro de pared a pared. La indicación quirúrgica electiva debe ser planteada en todo aneurisma con un diámetro ecográfico superior a los 4,5 cm..
El diagnóstico clínico del aneurisma roto debe plantearse en todo enfermo mayor de 65 años que ingresa al hospital hipotenso sin causa aparente, con mayor razón en un paciente hipotenso, con antecedentes de ser portador de un aneurisma aórtico o con abdómen agudo. La indicación es de laparotomia exploradora son:
Sospechado el diagnóstico de ruptura de un aneurísma aórtico, solo deben tomarse aquellas medidas necesarias para la clasificación de grupo sanguíneo del paciente y descartar la prescencia de enfermedades graves concomitantes como podría ser un infarto del miocardio en evolución u otra patología que afecte de tal forma el pronóstico que la cirugía no pueda ofrecer ningún resultado.
Debe tenerse en consideración que la ruptura de la aorta abdominal es practicamente 100% mortal, de modo que no existen formalmente contraindicaciones quirúrgicas.
El retraso, para realizar cualquier examen, expone al paciente a la muerte brusca por exsanguinación de modo que sospechado el diagnóstico el paciente debe ser llevado inmediatamente a pabellón. La transfusión o administración de líquidos E.V. debe ser juiciosa, para mantener presiones arteriales sistólicas en el orden de los 100 mmHg. No debe intentarse corregir la hipotensión a niveles de presión arterial normal, ya que mientras más alta la presión mayor es el riesgo de exsanguinación. Por este motivo reservamos la transfusión sanguinea o de glóbulos rojos para el momento en que la aorta abdominal ya ha sido clampeada. La anestesia es inducida simultáneamente con el inicio la laparotomía. Este punto es importante ya que al administrar relajante muscular se pierde la contractura muscular de la pared abdominal, factor que ayuda a contener el sangramiento.
La mayoría de las rupturas se producen hacia la cara postero – lateral izquerda, sin embargo en ocasiones el aneurisma puede romperse hacia la cara anterior con rápida exsanguinación, o a otro vaso sanguíneo como por ejemplo la vena cava inferior o vena ilíaca o vena renal izquerda, constituyendo una fístula arterio – venosa de alto flujo que debe ser sospechada cuando en un paciente con aneurísma aortico se produce shock, insuficiencia cardíaca progresiva, y un soplo sisto – diastlico en relación a la aorta. Hecho el diagnóstico de esta complicación también debe intervenirse en forma inmediata por no existir formas alternativas de manejo terapéutico, falleciendo el paciente en insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a débito alto.
En otras ocasiones puede producirse ruptura primaria al tubo digestivo como por ejemplo el duodeno con una fístula aortoentérica primaria. Si esto ocurre en un aneurisma ateroesclerótico, y no hay evidencias de infección, el cirujano puede reparar la aorta in situ. En otras oportunidades cuando la aorta se ha roto secundario a infección (aneurisma micótico) la aorta debe ser ligada y suturada cuidadosamente, restableciendose el flujo arterial hacia las extremidades mediante un bypass extraanatómico.(Axilofemoral)
En el caso de ruptura a retroperitoneo de un aneurisma ateroesclerótico, el cirujano debe disecar cuidadosamente el cuello del aneurisma y lograr su clampeo, al detener el sangramiento. Esta es la maniobra mas importante para salvar la vida de paciente. No es necesario el uso de anticoaguantes y debe interponerse un segmento de prótesis que se sutura en los vasos distales que lo permitan. El ideal si las condiciones anatómicas lo permiten, es interponer un tubo aorto-aórtico. Si el paciente tiene aneurísmas ilíacos se deben llevar ramas hacia las bifurcaciones ilíacas (puente aórto bi ilíaco), y el paciente presenta enfermedad oclusiva iliofemoral asociado al A.A.A. requerirá un puente aorto bifemoral.
Las complicaciones más importantes del aneurisma aórtico roto son: El infarto del miocardio (1/3 de los portadores de A.A.A. tienen enfermedad coronaria severa), el sangramiento postoperatorio, la insuficiencia renal aguda postoperatoria (pre-renal o mixta por daño renal previo), la insuficiencia respiratoria (por distress respiratorio del adulto o infección secundaria de la vía aérea). La mortalidad operatoria en nuestra serie ( ¿29 % ?) ha estado determinada por los factores propios de shock hipovolémico prolongado como son las insuficiencia renal aguda, y de la infección secundaria de la vía aérea en pacientes que son habitualmente bronquíticos crónicos y que requieren ventilación mecánica prolongada. Durante el postoperatorio es fundamental una monitorización adecuada, para mantener una hemodinamia estable. Es frecuente que ademas de la reposición de volumen sea necesario el uso de inotrópicos, lo que hace aconsejable el uso de un catéter de arteria pulmonar para un mejor cálculo de débito cardíaco y presiones de llenado y su manejo. Por lo general si no se asiste a las complicaciones descritas, el paciente puede ser desconectado de ventilación mecánica en un plazo de 24 – 48 horas, continuando con un postoperatorio que se asemeja a cualquier cirugía mayor.
Dentro de las complicaciones posibles de un aneurísma aórtico ya sea espontánea y a veces iatrogénica por su manipulación, está la embolización de trombo mural. Este punto es importante durante la disección y manejo en el acto operatorio.
Si el paciente se recupera en buena forma, posteriormente debe ser estudiado en forma acuciosa en busca de aneurismas en otras áreas, la más frecuente las arterias poplíteas, y de enfermedad coronaria, ya que esta es en el largo plazo la causante de la mayor mortalidad tardía.