Medicina Familiar
Drogas de Abuso en Chile:
Drogas de Abuso en Chile: ¿Qué Pdemos Ofrecer Como Médicos de Familia?
Autor: Dra. Laura Tupper S. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Medicina Familiar UC.
Introducción:
En Chile, el problema del consumo de sustancias es monitorizado desde 1990 por el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, CONACE. Actualmente se ha observado una contención parcial del problema y sigue siendo el mayor desafío el proteger a los adolescentes y sectores socioeconómicamente más vulnerables. En cuanto al consumo de Marihuana, el consumo sigue subiendo en adolescentes y continúa siendo puerta de entrada para el uso de cocaína. En cuanto a Pasta Base el consumo ha aumentado en jóvenes en los últimos dos años, mientras que el consumo de cocaína se ha ido instalando en los niveles socioeconómicos más bajos (1).
Se identifican en Chile tres tipos de drogas de abuso, según su efecto en el sistema nervioso central, pudiendo actuar como depresores, estimulantes o perturbadores de éste (Tabla 1) (2). Desde el punto de vista clínico, los problemas asociados al uso de sustancias son definidos por el DSM IV como Trastornos por Consumo (Abuso y Dependencia) y Trastornos Inducidos por sustancias (Intoxicación y Abstinencia).
Efectos del consumo de Sustancias:
Respecto de la repercusión individual y social de las consecuencias secundarias al abuso de sustancias, existe acuerdo en cuando al daño causado por sustancias como Cocaína y Pasta Base. Sin embargo, en cuanto a Marihuana hay opiniones divergentes, habiéndose planteado su legalización por tener efectos poco nocivos. Existen pocos estudios al respecto, un reciente metanálisis (3) de moderada calidad metodológica, concluye que no se ha logrado demostrar daños cognitivos en usuarios a largo plazo, sin embargo se observa que los consumidores tienen menos estudios superiores y menor ingreso promedio. Asimismo por autoreporte se identifican repercusiones negativas en: Vida Social, salud física y mental, cognición y memoria y menor desarrollo de carrera profesional.
Enfoque inicial:
Existen tres grandes corrientes de prácticas asistenciales (4):
a. Programas libres de drogas.
b. Programas de mantenimiento opiáceo asociados a un fuerte componente psicosocial (para los dependientes a opiáceos).
c.
Programas de reducción de riesgos y daños
El objetivo de éste último es mejorar la adherencia al tratamiento. Es de menor exigencia y se adapta a las distintas realidades de los pacientes con problemas derivados del consumo de drogas y con otras características que aumentan la problemática.
Considerando el escenario de Atención Primaria, donde el tiempo de atención es muy reducido, la primera consulta debe orientarse al diagnóstico y definición de la magnitud del problema. Puntos esenciales de la anamnesis son:
– Inicio del consumo
– Comienzo de la pérdida de control del consumo
–
Inicio de consumo solo o a diario (indicador de dependencia)
– Consumo habitual actual
–
Frecuencia y cantidad de consumo actual
– Consumo máximo
–
Períodos previos de abstinencia
En esta instancia se puede iniciar manejo sintomático y en las sesiones siguientes se abordarán la Motivación al Cambio (entrevista motivacional) y necesidades de tratamiento más definitivas.
Opciones de Tratamiento:
Intervenciones Psicosociales:Un metanálisis del 2008 que incluyó 34 estudios realizados entre 1992 y 2004, se evaluaron cuatro tipos distintos de tratamiento, en pacientes usuarios de cocaína, opiáceos, marihuana y policonsumo. Las cuatro intervenciones estudiadas fueron: Entrevista Motivacional (MET) o Prevención de Recaídas, Abstinencia basada en bonos o Contigency Managment (CM) y Terapia Cognitivo Conductual (TCC). La asociación de estas dos últimas mostró mayor efecto. (5)
Marihuana
En la actualidad no existen herramientas especificas orientadas al manejo del consumo de marihuana, más bien se han utilizado adaptaciones de herramientas utilizadas en alcoholismo (TCC, MET) y cocaína (CM), con el objetivo de disminuir el consumo y lograr la abstinencia. Asociadas, permiten un mejor resultado durante el tratamiento y a un año de seguimiento. En cuanto al tipo de enfrentamiento se ha visto que el objetivo inicial de abstinencia aparece cuando hay síntomas de dependencia, mayores problemas asociados y mejor percepción de autoeficacia. Además, autoeficacia predijo logro de objetivos tanto en abstinencia como disminución de consumo (3,6,7).
Cocaína
Una Revisión Sistemática realizada en 2007 que incluyó 27 estudios clínicos randomizados (3663 ptes.) determinó que dado que las intervenciones son muy heterogéneas y no se logró obtener medida resumen de efecto, no existen datos suficientes para preferir un tipo de manejo conductual o sicológico por sobre otro en estos pacientes.
Manejo Farmacológico:
En general no se ha identificado fármacos para el manejo específico de la adicción a sustancias. Pese a que se han probado distintas familias de psicofármacos, ninguna ha demostrado beneficios de forma definitiva (Tabla 2) (3, 8-12).
En el caso particular de los antidepresivos, tienen indicación específica cuando existe un trastorno de ánimo asociado, lo que constituye una Patología Dual.
En cuando a las benzodiacepinas, deben ser utilizadas con mucha precaución debido al riesgo de provocar una nueva adicción, o que pasen a convertirse en una nueva sustancia de abuso. Deben usarse de forma puntual, buscando aquellas con menor potencial de abuso (baja potencia y acción lenta). Si es para fines sedantes, es preferible el uso de antidepresivos o neurolépticos sedantes, relajantes musculares o incluso antihistamínicos. (13)
CONACE –MINSAL: Programa de apoyo a planes de tratamiento y rehabilitación
Durante los últimos años se ha implementado un programa en conjunto entre CONACE y el Ministerio de Salud, que permite el acceso a tratamiento gratuito a beneficiarios de FONASA (cualquier nivel y sin copago). Es entregado en diversos centros privados y públicos con autorización sanitaria, que participan de este programa entregando atención especial en drogas. El conjunto de prestaciones ofrecidas se denomina planes de tratamiento. (Tabla 3) (14)
En Resumen
Al evaluar a un paciente con consumo de drogas es fundamental el abordaje integral y trabajo en equipo multidisciplinario dado la complejidad de intervenciones requeridas. El mejor tratamiento que podemos ofrecer a un paciente con adicciones es variable según la droga de abuso. En general, marihuana responde mejor a tratamiento no farmacológico. No existen fármacos probados para el manejo farmacológico de las adicciones a marihuana y cocaína.
Por otra parte, no contamos con evidencia más adaptada a nuestra realidad local, pues no hay datos sobre consumidores de Pasta Base.
Referencias
Octavo Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile, 2008. Gobierno de Chile, Ministerio del Interior, Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, CONACE.
http://www.conace.cl/inicio/todo_deque_habla.php
Elkashef, A. et al Marijuana Neurobiology and Treatment Subst Abus. 2008 ; 29(3): 17–29.
Lineamientos Técnicos 2004 tratamiento y rehabilitación de personas con consumo problemático de drogas. CONACE. http://www.conacedrogas.cl/inicio/pdf/Libros_tratamiento/Lineamientos_tratamiento_drogas.pdf
A Meta-Analytic Review of Psychosocial Interventions for Substance Use Disorders Lissa Dutra; Georgia Stathopoulou; Shawnee L Basden; Teresa M Leyro; Mark B P.The American Journal of Psychiatry; Feb 2008; 165, 2; Research Library Core pg. 179.
McRae AL, Budney AJ, Brady KT. Treatment of marijuana dependence: a review of the literature. J Subst Abuse Treat 2003;24:369–369.
Lozano BE, Stephens RS, Roffman RA. Abstinence and moderate use goals in the treatment of marijuana dependence. Addiction. 2006 Nov;101(11):1589-97.
van Nimwegen LJ et al. Effect of olanzapine and risperidone on subjective well-being and craving for cannabis in patients with schizophrenia or related disorders: a double-blind randomized controlled trial. Can J Psychiatry. 2008 Jun;53(6):400-5.
Amato L,Minozzi S, Pani PP,DavoliM. Antipsychotic medications for cocaine dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3.
Minozzi S, Amato L, Davoli M, Farrell M, Lima Reisser AARL, Pani PP, Silva de Lima M, Soares B, Vecchi S. Anticonvulsants for cocaine dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006754
Silva de Lima M, Farrell M, Lima Reisser AARL, Soares B. Antidepressants for cocaine dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.
Anderson A, L Modafinil for the treatment of cocaine dependence. Drug Alcohol Depend. 2009 Sep 1;104(1-2):133-9. Epub 2009
Lineamientos Técnicos 2004 tratamiento y rehabilitación de personas con consumo problemático de drogas. CONACE. http://www.conacedrogas.cl/inicio/pdf/Libros_tratamiento/Lineamientos_tratamiento_drogas.pdf
Estrategia Nacional de Drogas 2003-2008, CONACE.
ANEXOS
Tabla 1: Principales drogas de abuso en Chile según efecto sobre el SNC.
Tabla 2: Fàrmacos estudiados en el manejo de la adicciòn a marihuana y cocaína.
Tabla 3: Programa de apoyo a planes de tratamiento y rehabilitación
CBPS: Compromiso BioPsicoSocial