Dolor Neuropático en Cuidados Paliativos: Diagnóstico y Manejo

Dolor Neuropático en Cuidados Paliativos: Diagnóstico y Manejo
Autor: Dra. Mariana Vásquez V. Residente Medicina Familiar PUCEditor:Dra. Isabel Mora M. Docente Departamento Medicina Familiar PUC
Introducción
Se ha descrito que un 75% de los pacientes con cáncer avanzado presentan dolor, y de estos, entre un 19-39%1 presentaría un componente de dolor neuropático, que corresponde al dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial, que puede estar tanto a nivel periférico (nervios periféricos) o a nivel central (asta posterior de la espina dorsal, corteza somatosensorial)2.
Dentro de las causas de dolor neuropático por cáncer, hasta un 20% serían secundarias al tratamiento, destacando la neuritis tóxica por quimioterapia, plexopatías por radioterapia o secundario a cirugía (sd. post mastectomía, sd. post toracotomía o sd. del miembro fantasma)1.
Es relevante conocer cómo identificar un dolor neuropático y su manejo puesto que los pacientes que lo padecen, en contraste con otros tipos de dolor, reportan dolor de mayor intensidad; menor calidad de vida; peor funcionalidad física, cognitiva y social; mayor requerimiento de analgesia y menor alivio del dolor con el tratamiento3.
Anamnesis y exploración física
El dolor neuropático tiene síntomas y signos característicos que pueden ser reportados por los pacientes, y que deben preguntarse y buscarse de forma dirigida en la anamnesis y el examen físico.
Los síntomas y signos que se han asociado significativamente con dolor neuropático son 2,4:
Disestesias: sensación anormal desagradable, que se genera de forma espontánea o provocada. Los pacientes pueden describirlo como ardor, quemante, tirantez, pinchazos, cortante, entre otros.
Dolor paroxístico: descrito como descarga eléctrica, ráfaga, radiante.
Alodinia: dolo provocado por estímulo no doloroso. Por ejemplo el roce de las sábanas, la ropa ajustada, el frío y el calor.
Autonómicos: sudoración, eritema, piel moteada.
Hiper/hipoalgesia: respuesta dolorosa aumentada o disminuida frente a un estímulo doloroso (pinchazo de aguja)
Hipoestesia: reducción de sensibilidad a estimulo no doloroso.
Tratamiento farmacológico
Una revisión sistemática del Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG), publicada en el 2015 en la revista Lancet, entregó recomendaciones actualizadas para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático por todas las causas, en base al sistema GRADE, las que se exponen en la siguiente tabla5.
Tabla1. Resumen de recomendaciones GRADE para el manejo del dolor neuropático
 
Fármaco
Recomendación GRADE
Primera Línea
Amitriptilina
Fuerte a favor
Pregabalina/Gabapentina
Inhibidores recaptura serotonina y noradrenalina
(Duloxetina/Venlafaxina)
Segunda Línea
Tramadol
Débil a favor
Parches Lidocaína 5%
Parches Capsaicina 8%
Tercera Línea
Opioides Fuertes
Débil a favor
A pesar de su amplio uso, los autores señalan que no existe evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra del uso de carbamazepina para el dolor neuropático. Una revisión sistemática del 2014 de la Cochrane sobre Carbamazepina para el dolor neuropático muestra que la evidencia es de baja a muy baja calidad, por lo que su efectividad es incierta6.
Además, no se dispone de evidencia suficiente para la recomendación de combinación de fármacos. Sin embargo, expertos en cuidados paliativos recomiendan el uso de opioide más adyuvante de 1era línea, ya que los pacientes con dolor neuropático por cáncer suelen tener un componente mixto (nociceptivo y neuropático).  Recomiendan como opiode débil de elección el Tramadol, por su fácil uso en ámbito ambulatorio y su efecto inhibidor de la recaptura de serotonina y noradrenalina, teniendo un efecto en la modulación central del dolor. Como opiode fuerte, la metadona es de elección por su efecto antagonista NMDA (disminuye hiperexitabilidad neuronal).
Existe poca evidencia que compare la efectividad de los distintos fármacos. Un ensayo clínico randomizado (RCT) de 2012 realizado con 120 pacientes de cuidados paliativos con dolor neuropático, comparó la efectividad de amitriptilina, gabapentina, pregabalina y placebo (monoterapia con opioides). Todas mostraron reducción >50% del dolor a la 4ta semana. El grupo con pregabalina presentó mayor reducción del dolor, menor intensidad de efectos adversos y menor requerimientos de morfina de rescate en comparación con los otros grupos. Los pacientes con uso de opioides más placebo reportaron mayor intensidad de efectos adversos en relación a los grupos con uso de adyuvante7.
Además de su efectividad, es importante que al elegir un fármaco se tengan en cuenta los efectos adversos asociados, las potenciales interacciones con los medicamentos que el paciente usa, las comorbilidades que podamos tratar además del dolor (insomnio, depresión, etc.), el riesgo de abuso de fármacos y los costos.
El alivio del dolor en cáncer terminal es parte del GES, sin embargo los medicamentos adyuvantes para el dolor neuropático no son parte de la canasta de prestaciones8.
Conclusiones
El dolor neuropático es un componente frecuente del dolor en pacientes en cuidados paliativos, que requiere ser explorado de forma dirigida en la anamnesis y examen físico, puesto que presenta características específicas y cuenta con un tratamiento determinado.
Los fármacos adyuvantes recomendados de primera línea son la Amitriptilina, Pregabalina/Gabapentina e IRSN (Venlafaxina/Duloxetina). Pregabalina podría ser el fármaco de elección por su efectividad, perfil de seguridad y efecto ahorrador de morfina.
Referencias 
Bennett MI, Rayment C, Hjermstad M, et al. Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients: a systematic review. Pain 2012;153:359-65.
IASP
Rayment C, Hjermstad MJ, et al. Neuropathic cancer pain: prevalence, severity, analgesics and impact from the European Palliative Care Research Collaborative-Computerised Symptom Assessment study. Palliat Med. 2013, 27 (8): 714-721.
Bennett MI. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain 2001;92:147–57.
Kamerman P.R., Lund K., et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: A systematic review and meta-analysis (2015)  The Lancet Neurology, 14 (2) , pp. 162-173.
Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Kalso EA. Carbamazepine for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD005451
Mishra S, Bhatnagar S, Goyal GN, Rana SP, Upadhya SP. A comparative efficacy of amitriptyline, gabapentin, and pregabalin in neuropathic cancer pain: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study. Am J Hosp Palliat Care 2012;29:177-82
MINSAL. Guía Clínica Alivio del dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos. Santiago: Minsal, 2011.