Medicina Familiar
Doctor… ¿Tengo reflujo?
Doctor… ¿Tengo reflujo?Autores: Autor: Dra. Javiera Sateler Q. Residente Medicina Familiar PUC.Editor: Dra Luz Montero O. Docente Departamento de Medicina Familiar PUCINTRODUCCIÓN
El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso anormal del contenido gástrico al esófago, que produce síntomas que alteran la calidad de vida o daño en la mucosa del esófago (1). Según la Encuesta Nacional de Salud del 2003 la prevalencia en Chile es de un 29,9%, siendo significativamente mayor en la región metropolitana (38,7%). También llama la atención que solo el 2% de los pacientes que reportaban síntomas de RGE tenían el diagnóstico hecho por un médico, lo que muestra que probablemente los pacientes consultan poco por estos síntomas o es subdiagnosticado por los médicos (2).Diagnóstico del RGE
El diagnostico de esta patología por lo general es clínico. Existen múltiples instrumentos que miden síntomas de RGE con regular desempeño como test diagnósticos. En Temuco se validó una escala en pacientes de atención secundaria que mide la frecuencia de pirosis, regurgitación, disfagia y dolor torácico no coronario que tiene un desempeño aceptable con un LR+ de 5,6 y un LR – de 0.04 (ver tabla 1 y 2) (3). Pero cabe destacar que no son pacientes de APS.
Otros estudio (4) evaluó la respuesta sintomática frente a inhibidores de la bomba de protones como prueba terapéutica para hacer el diagnóstico, pero se observó que ésta tiene poca capacidad para discriminar entre los pacientes que realmente tienen o no la patología. En este estudio se usó pHmetría de 24 horas como gold standard (LR +: 1,69, LR – : 0,4).¿Cuando Solicitar una EDA?
Más de la mitad de las endoscopias digestivas altas (EDA) en pacientes con RGE en centros de referencia son normales. Como test diagnóstico de RGE la EDA tiene una sensibilidad del 50% y una especificidad del 95% (LR +: 10, LR -: 0.5), es decir, si es normal no descarta que el paciente tenga la enfermedad, pero si esta alterada apoya el diagnóstico fuertemente (5). Por este motivo los expertos nacionales e internacionales recomiendan pedir este examen cuando existan señales de que el paciente tiene una complicación (disfagia, dolor torácico, baja de peso, hematemesis, melena, anemia, falla de respuesta al tratamiento) o si se presentan síntomas crónicos en pacientes con mayor riesgo de esófago de Barrett (hombres blancos mayores de 50 años) (1-6).
La complicación más frecuente es la esofagitis, que está presente en el 24.5 % de las EDA pedidas por RGE (7). El esófago de Barrett es una metaplasia intestinal en el esófago distal, esta presente en 4.6% de las EDA por RGE (8). Aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de esófago (RA: 0.5 paciente/año), por lo que es necesario un seguimiento endoscópico más estrecho. La periodicidad del seguimiento dependerá de la presencia de displasia en la biopsia(1). Existen otras complicaciones muy infrecuentes como las estenosis (0.1%) y las ulceras (0.05%) (5)Conclusiones
El diagnóstico de RGE es clínico y en la mayoría de los pacientes de atención primaria no es necesario pedir exámenes para el diagnóstico. La respuesta sintomática al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no es un buen test diagnóstico pero si no hay respuesta podría hacernos pensar en que exista alguna complicación. La EDA está reservada para los pacientes con sospecha de complicación o de cáncer de esófago. REFERENCIAS
(1) Shaheen N, Ransohoff DF. Gastroesophageal reflux, barrett esophagus, and esophageal cancer: scientific review. JAMA. 2002 April17;287(15):1972-81
(2) Encuesta Nacional de Salud 2003.
(3) Carlos Manterola D, Sergio Muñoz N, Luis Grande P, Pablo Riedemann G. Construcción y validación de un instrumento de medición de síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Informe preliminar. Rev. méd. Chile, oct 1999 vol.127, n.10, p 1213-1222
(4) Mattijs E. Numans, MD, PhD; Joseph Lau, MD; Niek J. de Wit, MD, PhD. Short-Term Treatment with Proton-Pump Inhibitors as a Test for Gastroesophageal Reflux Disease A Meta-Analysis of Diagnostic Test Characteristics. Ann Intern Med. 2004;140:518-527.
(5) Paul Moayyedi, Nicholas J Talley. Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 2006; 367: 2086-100
(6) Clinical practice guideline for the management of adults with gastroesophageal reflux disease in primary care practice. Washington (DC): Veterans Health Administration, Department of Defense; 2003 Mar 12. 65 p.
(7) Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al. High prevalence of gastroesophageal refl ux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population: a Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 275-85.
(8) Ford AC, Forman D, Reynolds PD, Cooper BT, Moayyedi P. Ethnicity, gender, and socioeconomic status as risk factors for esophagitis and Barrett’s esophagus. Am J Epidemiol. 2005 Sep 1;162(5):454-60. Epub 2005 Aug 2.