Medicina Familiar
Dificultades para el Diagnóstico del Síndrome de Intestino Irritable en APS.
Dificultades para el Diagnóstico del Síndrome de Intestino Irritable en APS.
Autor: Dra. Patricia León Riquelme. Residente Medicina Familiar UC
Editor: Dra. Luz Montero Ossandón. Docente Departamento Medicina Familiar UC
Introducción
El Síndrome de Intestino Irritable (SII) es una patología prevalerte en todo el mundo, afectando entre un 7% a un 24% de la mujeres y entre un 5% a 19% de los hombres en EEUU y Gran Bretaña (1). Aunque no se disponen de datos en la población chilena, es posible esperar que la prevalencia sea similar. El SII afecta la calidad de vida de los pacientes, y representa un problema para los médicos en términos del enfrentamiento diagnóstico y terapéutico; y representa un problema de salud pública, siendo causa de ausentismos laborales y dando cuenta de un alto costo en salud (1).
Definición
Es un síndrome gastrointestinal, caracterizado por dolor abdominal crónico y hábito intestinal alterado en la ausencia de causa orgánica (2). Al entender el concepto de síndrome como un conjunto de síntomas y signos, nos acercamos a la comprensión del diagnóstico de esta patología en término de establecer criterios sintomáticos. Por otra parte, esta definición nos dice que no debe existir etiología orgánica, lo cual nos lleva a preguntarnos qué tan exhaustivos debemos ser en el descarte de dicha etiología.
Diagnóstico
Como mencionamos en un artículo previo (www.medfamuc.cl/html/articulos/008.html) existe mucha literatura publicada en relación al tratamiento del SII, al revisarla nos encontramos con resultados controversiales, calidad metodológica diversa y dificultad para detectar efectos positivos. Las principales razones que explican estos problemas son: (3-5)
Criterios diagnósticos diversos: por ejemplo existen los criterios de Manning, Roma I, Roma II, Roma III.
Los síntomas son subjetivos y no hay un gold standard para el diagnóstico de la patología.
La duración del tratamiento: debe ser de al menos 8 -12 semanas para ver resultados positivos. La mayoría de los estudios son de menor duración.
Efecto placebo muy importante: en la literatura se describe un efecto placebo desde un 20% a un 70% y que puede durar hasta 3 meses.
Cómo ya mencionamos, la dificultad principal para establecer el diagnóstico se encuentra en definir un Gold Standard adecuado, dado que en la actualidad está basado en criterios de síntomas. Este dilema se ve reflejado en los múltiples estudios que buscan establecer criterios diagnósticos. Para ello, los estudios plantean dos resoluciones:
a) La primera es realizar una gran variedad de exámenes que van en desmedro de la costo-efectividad del enfrentamiento, pero logran una mayor especificidad.
b) La segunda alternativa es establecer criterios diagnósticos. Los más conocimos en nuestra práctica habitual probablemente sean los criterios de ROMA (6).
Por otra parte, la gran mayoría de los estudios que evalúan los criterios diagnósticos, son realizados en nivel de atención secundaria, lo cual dificulta aun más su aplicación a nuestros pacientes.
Signos de Alarma
Los estudios disponibles muestran que algunos signos de alarma tienen una alta especificidad. Tal es el caso de encontrar un masa abdominal al examen físico (E = 97%, con IC 95% entre 96% y 98%) o presencia de sangre en deposiciones (E = 96%, con IC 95% entre 93% y 98%) (7). Si bien estos datos son relevantes, no nos aportan información relevante en nuestra práctica clínica habitual, puesto que si encontramos alguno de estos signos y síntomas de igual forma nos veremos forzados a estudiar causas secundarias, sea cual sea su especificidad.
Aproximación al paciente
Dado los datos disponibles hasta la fecha, todavía permanece nuestra interrogante inicial del cómo realizar el enfrentamiento de estos pacientes, de modo que sea seguro para el paciente y lo más costo – efectivo a nivel poblacional para poder aplicarlo a nuestra realidad.
Si buscamos en la literatura algunas prácticas recomendadas, la recomendaciones de NICE (8) parecieran ajustarse a nuestras prácticas habituales y parecieran ser razonables en términos de aplicabilidad y costos.
Nos queda pendiente evaluar la prevalencia de Enfermedad Celiaca en nuestra población para poder recomendar el estudio de dicha patología en forma sistemática a todos nuestros pacientes con diagnóstico de SII.
Resumen
En resumen el diagnóstico de esta patología es difícil y requiere de un buen criterio médico y de una adecuada discusión con el paciente, realizando una toma de decisiones compartida para que el paciente participe de la decisión, evaluando los riesgos y beneficios de un estudio de mayor profundidad.
Dado que no existen guías de practica clínica realizadas en Chile, podemos utilizar algunas realizadas en otros países, tales como la guía NICE.
Referencias
1. Cash, C. Review article: irritable bowel syndrome – an evidence-based approach to diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 19, 1235–1245
2. UpToDate Versión 17.3
3. Treatment of irritable bowel syndrome: a review of randomised controlled trials. Gut 2001;48 :272-82
4. The Irritable Bowel Syndrome (current concepts). NEJM 2001; 344:1846-1850
5. Irritable Bowel Syndrome. NEJM 2003; 349:2136-46
6. Drossman A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377-1390. http://www.romecriteria.org/pdfs/1TOC.pdf
4. Ford et al. Diagnostic utility of alarm features for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. Gut 2008 57: 1545-1555.
5. NICE. Irritable bowel syndrome in adults: Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. Febrero, 2008.