Depresión en el adulto mayor: el desafío de su diagnóstico en APS.

Autor: Dra. Macarena San Martín B. Residente Medicina Familiar Mención Adulto PUC.Editor: Dra. Isabel Mora.  Docente del Dpto. de Medicina Familiar PUC. Introducción
La depresión en el Adulto Mayor (AM) es una patología frecuente en atención primaria. Sin embargo, según la Encuesta Nacional de Salud1 (2009-2010), la prevalencia de síntomas depresivos fue menor con respecto a otros grupos etarios (11.2%); esto hace notar el importante subdiagnóstico de la patología y, además, el hecho de que los AM no consultan espontáneamente por estos síntomas2.
La depresión en el AM se diagnostica, al igual que en las personas adultas, según los criterios del DSM V2 cuyos síntomas deben estar en un  plazo mínimo de dos semanas y deben haber 5 o más, entre los que deben estar presentes el ánimo bajo o la anhedonia y agregado a éstos: aumento o baja de apetito, insomnio o hipersomnia, disminución de la concentración, agitación o retardo psicomotor, fatiga o falta de energia, ideas de culpa o sentimientos de inutilidad y, finalmente,  ideas de muerte o ideación suicida. El ánimo bajo o la anhedonia, son síntomas primordiales que deben encontrarse para realizar el diagnóstico.
Los AM presentan sintomatología distinta a los adultos caracterizándose más bien por: irritabilidad, ansiedad asociada, múltiples comrbilidades, entre otros2,3,4
Esta patología tiene un importante impacto 5,6 principalmente porque:
Amplifica la discapacidad y disminuye la calidad de vida
Implica altos costos en salud
Existe riesgo de suicidio
Factores de riesgo de depresión en AM2,4,5,6,7,.
En la siguiente figura se ilustran los factores de riesgo  de  la depresión  en el adulto mayor y, además, los factores de riesgo para suicidio en el AM:

Figura 1: Factores de riesgo depresión y  suicidio en el AM
Demencia y depresión
La depresión puede tener síntomas cognitivos asociados, como la disminución de la memoria a corto plazo y lento procesamiento de la información5,6,. Estos síntomas pueden estar presentes hasta el 57% de los casos y debiesen remitir con tratamiento antidepresivo. Esto es lo que antiguamente se llamaba “pseudodemencia depresiva”, término mal empleado porque no se trata de una demencia, sino de síntomas cognitivos como parte del cuadro depresivo7.
Por otro lado, si los síntomas no remiten, estaríamos frente a una coexistencia entre depresión y demencia.
¿Es la depresión un factor de riesgo de demencia?
Según el estudio de Framhingan19, se vio que la  depresión se asociaba con un mayor riesgo de demencia y Enfermedad de Alzheimer (EA) tanto en hombres como en mujeres adultos mayores.
Otra Revisión sistemática del año 201316, demostró que la depresión era un factor de riesgo para todas las causas de demencia, EA y demencia vascular.
¿Es la demencia un factor de riesgo de depresión?
Se sabe que hasta un 86%14,15,16 de los pacientes con demencia manifiestan síntomas depresivos en algún momento de su evolución. Además, entre 10-20% de los pacientes con EA y hasta un 30% de los pacientes con demencia vascular,  presentan  depresión propiamente tal4. Se cree que el proceso neurodegenerativo de la EA  puede contribuir al desarrollo de síntomas depresivos4,17.
Evaluación
En la anamnesis es importante recabar información en cuanto a historia psiquiátrica, médica, familiar e historia social5,6 y hacer el diagnóstico diferencial con situaciones que simulan síntomas depresivos tales como: medicamentos (haloperidol, glucocorticoides, BZD, inductores del sueño); enfermedades (cáncer, hipotiroidismo, déficit de fierro y vitamina B12, EA, AVE); y discapacidad (Hipoacusia, artrosis, abuso de sustancias).
¿Qué síntomas en la historia  clínica de un paciente AM, me orienta más a depresión o a demencia?
La siguiente tabla 14,17 resume qué síntomas orientan más a depresión y cuáles a demencia. Es necesario tener claro que expertos refieren que esta disquisición es bastante difícil; sin embargo, esta  figura nos  puede orientar en el diagnóstico.
Tabla 1. Síntomas en el AM: Depresión vs Demencia
Síntomas
Depresión
Demencia
Déficit cognitivo y funcional
Excesiva preocupación
Poca preocupación. Negación de síntomas
Animo bajo
Inicio subagudo( días a semanas) la mayor parte del día y cercano a casi todos los días
Normal, la mayor parte del tiempo.  Reactivo a circunstancias y fluctúa.
Iniciativa e interés
Pérdida subaguda de interés y placer (semanas), acompañada de  ánimo bajo y declaraciones de culpabilidad y desesperanza
Apatía por años ( en vez de semanas). Puede disfrutar en ambiente estructurado.
Cambio en el apetito y alimentación
Subaguda (aumento o baja)
Baja de peso gradual (meses a años).
Sueño
Subagudo.  Aumento o disminución
Disrupción gradual ciclo sueño-vigilia (meses a años)
Agitación psicomotora
Subaguda.  A menudo peor en la mañana.  Puede estar presente durante todo el día.
Gradual (de meses a años) aumento generalmente al final del día  Peor en entornos desconocidos y busca de personas o lugares de experiencias de vida anteriores.
Energía
Disminuida
Normal
Ideas de culpa
Común en depresión severa.  Acompañada de otros síntomas depresivos
Poco frecuentes. Puede verse en momentos de estrés en las personas con conciencia conservada
Concentración
Pérdida subaguda de la concentración y la atención permanente.  A menudo indeciso y preocupado por cometer errores
Puede ser normal en demencia precoz, pero deteriorada en demencia avanzada.
Ideas suicidas
Común
Infrecuente
Expertos y distintas guías recomiendan solicitar a todo paciente con sospecha de depresión: Hemograma +VHS; TSH; Glicemia y Niveles de vitamina B12.
Conclusiones
La depresión en el AM es una patología frecuente que vemos a diario en APS. Sin embargo, los AM no consultan espontáneamente por estos síntomas. Tiene un alto impacto en salud y es primordial conocer sus factores de riesgo.
Estudios recientes, determinan que la depresión sería un factor de riesgo para demencia en todas sus causas, EA y demencia vascular. Asimismo, se sabe que pacientes con demencia tendrían  hasta un 86% síntomas depresivos en algún momento de su evolución. La evaluación clínica de un paciente adulto mayor  es difícil por lo que es fundamental recabar historia médica, psiquiátrica, uso de fármacos e intentos suicidas previos.
Referencias
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