Medicina Familiar
¿CÓMO MANEJAR LA ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LA LECHE DE VACA?
¿CÓMO MANEJAR LA ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LA LECHE DE VACA?Autor: Dra. Rossana Molina A. Residente Medicina Familiar PUC.Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.INTRODUCCION
La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) es la alergia alimentaria más común en la infancia. Se estima una prevalencia mundial de un 2% a 6% en niños, con un progresivo aumento en el mundo (1). El peak de APLV se produce al año de vida, disminuyendo progresivamente a edades mayores, y siendo bastante infrecuente en la adultez (1,2).
La presentación clínica de APLV es muy variada. Suele involucrar más de dos sistemas, en especial, piel, sistema gastrointestinal y respiratorio (1).
Existen 3 subtipos principales de APLV, con distintas características y manifestaciones clínicas (1,2):
APLV IgE mediada: Reacción alérgica mediada por IgE. Las manifestaciones clínicas de la reacción se presentan minutos a 2 horas posteriores a la ingesta de proteína de leche de vaca (PLV). Suele presentarse como urticaria, angioedema, reacciones inmediatas orofaríngeas o intestinales (diarrea con pérdida de proteínas y/o sangre en heces).
APLV No mediada por IgE: Reacción mediada por mecanismos alérgicos diversos, pero no por IgE. Se presenta de 48 horas hasta 1 semana luego de la ingestión de PLV. Sus manifestaciones clínicas incluyen: Enteropatías (diarrea, sangre en heces), constipación, reflujo gastroesofáfico y en algunos casos Sindrome de Heiner (reacción de hipersensibilidad pulmonar).
APLV mixta: Se puede presentar con reacciones tanto inmediatas (mediadas por IgE) como tardías (no medidas por IgE) para un mismo alérgeno. Este tipo de APLV puede tener las manifestaciones clínicas mencionadas anteriormente y también puede asociarse a asma y dermatitis atópica.
ENFRENTAMIENTO
Las recomendaciones específicas para el enfrentamiento de cada paciente dependerán de su edad, el tipo de alimentación que recibe, y de sus preferencias y las de su familia. Todas las estrategias, sin embargo, comparten el objetivo de excluir la de proteína de leche de vaca de la alimentación.
Las estrategias aplicables en atención primaria incluyen:
I.-
Dieta de exclusión de proteína de leche de vaca (PLV) de la dieta materna:
II.-
Fórmulas de alimentación infantil
III.-
Probióticos
I.- Dieta de restricción materna de PLV
Se utiliza en lactantes alimentados con lactancia materna y se basa en la exclusión total de PLV de la dieta materna (1,3). Para detectar alérgenos “ocultos” en los alimentos es indispensable el consejo nutricional calificado, ya que la PLV se “oculta” bajo múltiples nombres en el rotulado de los alimentos (ejm. margarina o mantequilla presente en alimentos horneados, caseinato de calcio o caseinato sódico presente en algunas bebidas, entre otros)
La exclusión de PLV de la dieta materna exige suplementar diariamente a las madres nodrizas con calcio (1000 mg) y vitamina D (10 µg) (2). Se puede utilizar para la suplementación carbonato o citrato de calcio, evitando formulaciones con lactato de calcio, donde existe cierto riesgo de ser de origen lácteo (4, 5,6) II.- Formulas especializadas para APLV
Las fórmulas recomendadas en niños con APLV son de tres tipos (4):
Extensamente hidrolizada (FeH): Es la fórmula utilizada como primera línea en niños con APLV ya que es bien tolerada por el 90% de ellos. Están formuladas reemplazando la PLV por proteínas incompletas, que son menos alergénicas.
El costo de estas fórmulas en Chile, calculando 3 alimentaciones diarias de 250 cc, es cercano a los 300 USD mensuales. (Valor USD al 8 Agosto 2014: $572 pesos Chilenos).
En base a aminoácidos (FAA): Fórmula compuesta por aminoácidos constituyentes que reemplazan la PLV. Es utilizada como alimento de segunda línea, y se destina a pacientes que hayan presentado manifestaciones graves al consumo de PLV o para pacientes de alto riesgo de desarrollar reacciones severas.
El costo de estas fórmulas en Chile, calculando 3 alimentaciones diarias de 250 cc, es cercano a los 455 USD mensuales. (Valor USD al 8 Agosto 2014: $572 pesos Chilenos).
En base a soya (FS): Se recomiendan solo para pacientes con PLV después de los 6 meses de edad. Son útiles en algunos pacientes por su menor costo y por que pueden ser mejor toleradas en su palatabilidad con respecto a las otras fórmulas especializadas (tienen mejor sabor).
Deben utilizarse cuidadosamente ya que se ha demostrado reacción cruzada de la proteína de soya con la PLV en un 60% en niños con APLV no IgE mediada y en 14% en niños con APLV IgE mediada.
El costo de estas fórmulas en Chile, calculando 3 alimentaciones diarias de 250 cc, es cercano a los 145 USD mensuales. (Valor USD al 8 Agosto 2014: $572 pesos Chilenos).
¿Qué dice la evidencia?
Una Revisión sistemática del año 2007 (8), sin metaanálisis y con moderado riesgo de sesgo, evaluó la eficacia de FAA en niños con APLV comparado con FeH y FS. La revisión sistemática incluyó reportes de casos, estudios no randomizados, y ensayos clínicos randomizados (ECR). En relación a los ensayos clínicos randomizados los resultados mostraron:
FAA v/s FeH
Síntomas gastrointestinales (1 estudio): Sin diferencias en relación a episodios de vómitos ni diarrea al comparar niños alimentados con FeH versus FAA.
Síntomas cutáneos (2 estudios): Ambos estudios demuestran mejoría clínica (medido como score clínico de dermatitis atópica) estadísticamente significativa (p=0.0001) luego de 2 ó 3 meses de alimentación, tanto en pacientes tratados con FeH como FAA. No se encontraron diferencias entre ambas fórmulas.
FAA v/s FS:
Síntomas gastrointestinales (1 estudio): Sin diferencias entre los grupos en relación a vómitos (RR 5,5; (IC 95% 0,64- 46,3)) ni en diarrea (RR 4,0; (IC 95% 0,4- 39,0)).
Síntomas cutáneos (2 estudios): En ambos estudios se demuestra un riesgo significativamente mayor de presentar eccema o rash cutáneo en el grupo alimentado con FS comparado con el grupo tratado con FeH.
Síntomas respiratorios (1 estudio): mayor riesgo de presentar síntomas respiratorios alimentado con FS versus FeH (RR 12,7 (IC 95% 1,8- 90,5)).
III.-Asociación de Probióticos a FeH
Un ensayo clínico randomizado del año 2012 (9) de bajo riesgo de sesgo, evaluó el efecto de los probióticos en la adquisición de tolerancia a PLV en lactantes menores de 1 año con APLV.
Se comparó el uso de FeH suplementada con Lactobacilus GG (LGG) versus FeH sola por 3 a 4 semanas, y se midió tolerancia con un test de provocación oral doble ciego comparado con placebo (TPODCP, considerado como el gold standard para el diagnóstico de APLV). Las mediciones se realizaron a los 6 y 12 meses luego de la intervención.
A los 6 meses post intervención se encontraron mayor número de pacientes tolerantes en el grupo tratado con FeH adicionada con LGG (p=0,017) que en el grupo tratado con FeH sola (p=1,71).
A los 12 meses aumenta el número de pacientes tolerantes, tanto para el grupo tratado con FEH adicionada con LGG (p=0.006) como para el grupo tratado con FeH sola (P= 0,046). En ambos grupos las diferencias son estadísticamente significativas, siendo mayor el efecto en primer grupo (22 de 27 pacientes adquirieron tolerancia en el grupo tratado con FeH + LGG vs. 9 de 28 pacientes en el grupo con FeH sola).
CONCLUSIONES
La exclusión de la PLV de la dieta es la clave en el tratamiento de los niños con APLV
En el caso de lactantes amamantados, la exclusión de la PLV de la dieta debe incluir tanto al niño afectado como a su madre. Esta medida es compleja, por cuanto el etiquetado de los alimentos no permite detectar con facilidad la existencia de PLV. Esta medida requiere la suplementación extra con calcio y vitamina D para la madre nodriza.
Existen distintas fórmulas diseñadas para alimentar a niños con APLV que ya no reciben leche materna. Una revisión sistemática de moderado riesgo de sesgo muestra que FeH y FAA son similares en la resolución de síntomas gastrointestinales y cutáneos, mientras que los preparados en base a soya se asocian a mayor número de síntomas cutáneos y respiratorios al compararlos con FAA.
Un estudio de bajo riesgo de sesgo muestra que añadir probióticos (LGG) a FeH puede acelerar el proceso de tolerancia. Este tipo de fórmulas aún no están disponibles aun en Chile y tampoco está disponible el LGG como probiótico solo.
REFERENCIAS1.-Koletzko et al. ESPGHAN Guideline: Diagnosis and Management of CMPA. JPGN 2012;55: 221–229
2.-
Javinene-Seppo K. et al, Milk allergy: Clinical features and diagnosis. UpToDate, may 1.2013.
3.-
Guía Clínica Alergia a Proteína de Leche de Vaca. Santiago: Minsal, 2012.
4.-
Giovannini et al. Nutritional management and follow up of infants and children with food allergy. Italian Journal of Pediatrics 2014, 40:1
5.-
6.-
Managing Your Milk Allergy. https://www.fairview.org
7.-
S. Ludman et al. Managing cow´s milk allergy in children.BMJ 2013; 347: f5424
8.-
D. J Hill et al. Amino acid-based formulas for cow’s milk allergy. Clin.and Exp. Allergy 2007, 37 : 808–822
9.-
R. Berni et al. Effect of Lactobacillus GG on tolerance acquisition in infants with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Inmunol. 2012. vol 129. N2.