Medicina Familiar
¿CÓMO ENFRENTAR UN PACIENTE CON ALTERACIÓN DE LAS PRUEBAS HEPÁTICAS?
¿CÓMO ENFRENTAR UN PACIENTE CON ALTERACIÓN DE LAS PRUEBAS HEPÁTICAS?Autores: Autor: Dra. Carolina Althausen K. Residente 1er año Medicina Familiar del Adulto PUCEditor: Dra Luz Montero. Docente Medicina Familiar PUCIntroducción
Es frecuente que el médico familiar durante su práctica clínica se vea enfrentado a pacientes asintomáticos que lleguen con pruebas hepáticas alteradas, las cuales fueron solicitadas como parte de un chequeo.
Es un desafío para el clínico enfrentar a estos pacientes de tal forma de lograr detectar a aquellos individuos con una patología basal importante que esté produciendo esta alteración, como también el no someter a exámenes innecesarios a aquellos pacientes que estarán dentro del grupo de los falsos positivos.
La Asociación Americana de Gastroenterología estima que entre 1 – 4 % de la población asintomática puede tener elevación en las pruebas hepáticas. (1) En Chile no tenemos estadísticas acerca de la prevalencia de este problema. Pero se sabe que las enfermedades hepáticas determinan una proporción importante de la mortalidad general (4ª causa de muerte) (5) y que la mortalidad por cirrosis hepática en Chile es una de las más altas del mundo (23 por 100.000 habitantes). (6)
Profundizaremos en los pacientes con alteración leve de las transaminasas, por ser lo más frecuente en APS. Según algunos estudios internacionales (8,9) las causas más frecuentes a tener en mente de alteración leve de las transaminasas son la esteatosis y/o esteatohepatitis no OH, alteraciones hepáticas por alcohol y por el virus de la hepatitis C (VHC).Diagnóstico Diferencial
Según el tipo de prueba hepática alterada se puede distinguir:1) Alteración de las fosfatasas alcalinas:
Podemos encontrar elevación por causas:
· fisiológicas (3º trimestre del embarazo, grupo sanguíneo 0 o B tras comer grasas, crecimiento rápido en adolescentes)· hepáticas, las cuales se acompañan de elevación de GGT (cirrosis biliar primaria, coledocolitiasis, drogas, enfermedad granulomatosa, metástasis)· óseas, que se distinguen por tener GGT normal
Para el estudio nos ayuda la Ecografía abdominal y en caso de sospecha de cirrosis biliar primaria pedir Ac antimitocondriales2) Alteración de GGT:
Muy sensible para identificar enfermedad hepatobiliar (hasta 94%) pero poco específica. Su uso puede estar dado para:
– orientar a alteración de origen hepático de elevación de las fosfatasas alcalinas
– apoya el diagnóstico de elevación de las transaminasas por causa OH
3) Alteración de las transaminasas (SGOT/AST, SGPT/ALT):
Ëstas de elevan en caso de daño a las células hepáticas, habitualmente producto de necrosis o apoptosis de los hepatocitos por inflamación hepática, sin embargo hay otros mecanismos que pueden producir el mismo efecto, como la isquemia hepática.
Existen dos aminotransferasas que se utilizan en los exámenes habituales de evaluación del hígado:
· ALT (alanino aminotransferasa), también llamada SGPT (serum glutamic-pyruvic transaminase).
· AST (aspartato aminotransferasa), también llamada SGOT (serum glutamic-oxaloacetic transaminase).
La relación SGOT/SGPT tiene utilidad clínica, ya que se ha visto que una: (7)
– relación > 2 orienta a daño hepático por OH
– relación
– relación > 1 en paciente con diagnóstico de NASH, sugiere presencia de fibrosis o cirrosis
Según el grado de alteración se divide en:
– Leve: menos de 5 veces el valor normal
– Moderado: entre 5 y 15 veces el valor normal
– Severo: mayor a 15 veces el valor normal
Causas Frecuentes de Alteración de las Pruebas HepáticasI. Medicamentos
Los más frecuentes son: Acetaminofeno, Amiodarona, Amoxi-clavulánico, Carbamazepina, Fenitoína, Ciprofloxacino, Sulfonamidas, Cartílago de tiburón, Heparina, Isoniazida, Ketoconazol, Fluconazol, Labetalol, Nitrofurantoína, AINE, Trazodona, Vitamina A, Estatinas. (3)II. Esteatosis/esteatohepatitis no OH: (10,12)
Su prevalencia en EEUU es 16 – 23 %, la prevalencia de hígado graso en Santiago es de un 23%. Hay un clara asociación con IMC (IMC > 30: 2/3 con esteatosis). Relación SGOT/SGPT generalmente
III. Consumo excesivo de Alcohol:
Causa muy frecuente de alteración de pruebas hepáticas en APS. Sospechar si consumo de OH es > a 20 gr/día en la mujer o > a 30 gr/día en el hombre. Orienta una relación SGOT/SGPT > 2 y GGT mayor al doble de lo normal.IV. Hepatitis por VHC:
El 3% de la población mundial está infectada con VHC. En Chile la seroprevalencia encontrada en un estudio reciente fue 1,15% (11). También se vio que el 43% de estos pacientes no presentó ruta de contagio identificable y más del 50% presentaba cirrosis al momento del diagnóstico. Existe tratamiento que puede tener hasta un 50% de efectividad en la erradicación del virus. Enfrentamiento:
Es muy importante frente a un paciente asintomático con alteración de las pruebas hepáticas realizar: (2,4)
– una adecuada anamnesis (no olvidar antecedentes médicos como DM, dislipidemia; consumo OH, uso de medicamentos, drogas, transfusiones, ejercicio extenuante, síntomas de enfermedad hepática)
– un detallado examen físico, buscando signos de daño hepático crónico.
– recordar las causas de elevaciones fisiológicas de las pruebas hepáticas
– siempre repetir el examen dentro de las 4 semanas siguientes. Ahí se sugiere pedir además protrombina, albúmina y hemograma, para descartar mayor compromiso hepático.
En Resumen
Si nos enfrentamos a un paciente con alteración leve de las transaminasas, es importante descartar las causas más frecuentes con una buena anamnesis y examen físico. Especialistas sugieren que si no hay una causa clara que explique la elevación de las transaminasas, iniciar un estudio básico para VHC (Ac anti VHC) y VHB, hemocromatosis (estudio del fierro) y Ecografía abdominal. Además insistir en suspender OH, medicamentos, bajar de peso y controlar las patologías asociadas como DM o dislipidemia. Si al controlar las pruebas hepáticas a los 6 meses, estas persisten alteradas, realizar estudios más específicos para descartar las etiologías menos frecuentes.
La revisión de la literatura médica revela que no existen estudios largos, doble ciego, prospectivos acerca de este tema y que la mayoría de las recomendaciones en la actualidad están influenciadas por las opiniones de los autores y la experiencia de los especialistas en este tema. (1)REFERENCIAS
1. Green RM, Flamm S. Division of Hepatology, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, USA. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology. 2002 Oct;123(4):1367-84.
2. Daniel S. Pratt, Marshall M. Kaplan. Evaluation of Abnormal Liver Enzyme results in asymptomatic patients. The New England Journal of Medicine. 2000, April. 342 (17). 1266 -1271
3. Paul T. Giboney. Mildly Elevated Liver Transaminase Levels in the Asymptomatic Patient. American Family Physician. 2005, March. 71 (6). 1105 – 1110.
4. Goessling W., Friedman L., Increased Liver Chemistry in an Asymptomatic Patient. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2005.3. 852 – 858
5. Medina L, Ernesto y Kaempffer R, Ana M. Mortalidad del adulto en Chile. Rev. méd. Chile, oct. 2000, vol.128, no.10, p.1144-1149. ISSN 0034-9887.
6. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Guias/DHC/paginas/
7. Sorbi D., Boynton J., Lindor K. The Ratio of Aspartate Aminotransferase to Alanine Aminotransferase: Potencial Value in Differentiating Nonalcoholic Steatohepatitis From Alcoholic Liver Disease. American Journal of Gastroenterology. 1999, April 94 (4) 1018 – 1022
8. Pendino M. Et al. Prevalence and Etiology of Altered Liver Tests: A Population- Based Survey in a Mediterranean Town. Hepatology. 2005, May. 41. 1151 – 1159
9. Mathiesen U. Et al. The Clinical Significance of Slightly to Moderate Increated Liver Transaminase Values in Asymptomatic Patients. Scand. J. Gastroenterology. 1999. 85 – 91
10. Bayard M., Holt J., Boroughs E., Nonalcoholic Fatty Liver Disease. American Family Physicians. 2006, June. 73 (11) 1961 – 1968
11. Soza A., López-Lastra M. Hepatitis C en Chile: Magnitud del problema. Revista Médica Chile. 2006. 134. 777 – 788
12. www.hepatitis.cl