Medicina Familiar

ANSIEDAD POR SEPARACIÓN ¿CUÁNDO ES NORMAL?

ANSIEDAD POR SEPARACIÓN ¿CUÁNDO ES NORMAL?

ANSIEDAD POR SEPARACIÓN ¿CUÁNDO ES NORMAL?
Autor    : Dra. Vania Valenzuela G. Residente Medicina Familiar PUCEditor   : Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC

Se conoce como ansiedad por separación a una respuesta emocional en la cual el niño experimenta angustia al separarse físicamente de la persona con quién está vinculado1. Es un fenómeno normal en el desarrollo infantil, que se modifica paulatinamente permitiendo al niño desarrollar su capacidad para estar a solas2,3.
EVOLUCIÓN
Desde la teoría del apego, se plantea que los niños:
entre los 8 – 14 meses: sufren angustia cuando se separan de su figura de apego
entre los 14 meses – 3 años: pueden explorar el ambiente manteniendo el contacto con  quiénes están vinculados
desde los 3 años: ya no tienen la  necesidad de la presencia física de su figura de apego para sentirse seguros2.
Existe, sin embargo, un número importante de niños que puede presentar síntomas de ansiedad de separación a edades posteriores a los 3 años. Diversos estudios han reportado prevalencias de 6–15%  de sintomatología a los 5 años y 3,8% entre los  6-11 años. Un 6-9% de los pacientes  refiere síntomas severos, pero transitorios (menos de 4 semanas)3.
Clínica
La sintomatología que presentan los niños afectados por este proceso normativo va a depender de la edad, y en general son gatillados tanto por la anticipación como por la separación de la figura de apego3,4. La tabla 1 muestra estos síntomas según la edad del niño.
Tabla 1. Síntomas de Ansiedad por Separación*
Pre-Escolares
Escolares
Rechazo escolar
Pataletas
Agresividad
Miedo a estar solo
Temor a dormir solo
Nauseas, vómitos, dolor abdominal
 
Rechazo escolar
Dificultades para dormir
Miedo de sufrir daño
Pesadillas
Palpitaciones
Dolor torácico
Cefalea
Síntomas gastrointestinales
 
*Construido en base a referencias 2,3.
 Evaluación
Al enfrentarnos a un niño con ansiedad por separación es importante determinar si los síntomas ocurren en un contexto normativo o patológico. Para esto es clave evaluar la conducta del niño, su historia de desarrollo psicomotor, el contexto en el que ocurren los síntomas, las características de los padres, y las relaciones que se dan dentro de la familia.
Por lo general la ansiedad de separación suele estar en la línea normativa, y los niños que la refieren se caracterizan por:
Edad de presentación: 6 meses  a 6 años
Ausencia de pensamientos de daño a figuras de apego
Relación diádica armónica
Familias funcionales
Ausencia de eventos traumáticos  previos
Padres contenedores
Ausencia de psicopatología ansiosa en la familia
En el otro extremo, están los niños que presentan síntomas por ansiedad de separación, pero que lo hacen en un contexto patológico.
 Trastorno de ansiedad por separación
Hablamos de un trastorno de ansiedad por separación cuando los afectados manifiestan  angustia excesiva o cuando su intensidad no es acorde con su el nivel de desarrollo. El peak de incidencia de este trastorno ocurre entre los 7 y 9 años1,3.
Los síntomas son intensos, por un período mayor a 4 semanas, generando un retraso en el desarrollo emocional del niño.  Dentro de los elementos que se han asociado al trastorno de ansiedad por separación  destacan1,4:
Ideas constantes  y perturbadoras de daño a figuras de apego
Relación diádica, sobre-reactiva  y/o disarmónica
Familias con tendencia a ser aglutinadas
Padres sobreprotectores
Presencia de  psicopatología ansiosa en otros miembros familiares
Eventos de vida negativos
La tabla 2 resume los principales diagnósticos diferenciales de este grupo.
Tabla 2: diagnósticos diferenciales ansiedad de separación.
Patología
Características
Trastorno de Ansiedad por Separación
 
Angustia  excesiva y sobre lo esperado para el nivel de desarrollo del niño, al separarse de figura de apego (ver anexo 1)
Trastorno de ansiedad generalizada
Múltiples preocupaciones
Fobia social
Miedo a ser juzgado, exposición
Trastorno de estrés postraumático
Síntomas se refieren a las intrusiones sobre los recuerdos del evento traumático.
Trastorno de pánico 
Episodio agudo, miedo de presentar una crisis
Bullying
Adecuada inserción escolar, rechazo escolar posterior
Trastorno de conducta
No se relaciona con la separación
Trastornos depresivos
Baja motivación para involucrarse con el medio
 ¿Cómo intervenir?
En los casos en que existe duda diagnóstica se recomienda evaluación en conjunto con psicólogos o con psiquiatra infantil.
En pacientes en quienes se confirma  ansiedad de separación normativa, los expertos recomiendan  manejo ambulatorio, enfatizando la necesidad de generar alianza y buena comunicación entre padres, colegio y personal de salud.
Dentro de las medidas que se aconsejan se encuentran5:
No utilizar la lógica adulta con el niño/niña
Permita que su niño o niña sienta temor porque es una emoción natural
Converse con él/ella, explique que no estará alejado de usted sino solamente al cuidado de alguien más, mientras usted realiza otra actividad.
Si tiene miedo a la escuela, acompáñelo en clases y no le obligue  a alejarse de su lado si nota que su temor permanece latente
Si el cuidador estará en el hogar, se recomienda separase  después de las siestas y de las comidas, ya que los niños se muestran más susceptibles con sueño o hambre
Exposición gradual a la separación
Establecer un ritual a la hora de despedirse (beso, abrazo, adiós por la ventana).
No ver TV en exceso  (en especial programas violentos)
Respetar los tiempos de cada niño o niña
Coordinar intervenciones con el colegio
RESUMEN
La ansiedad de separación es una entidad normativa  en niños.  
El diagnóstico diferencial es amplio, por lo que requiere una evaluación exhaustiva.
Ante la duda diagnóstica se recomienda evaluación por personal entrenado en este tipo de trastornos como psicólogos o psiquiatras. La ansiedad de separación normativa es una entidad manejable por el médico de cabecera, y requiere una coordinación con la familia y el establecimiento educacional.
REFERENCIAS
1. Sandín B. Ansiedad, miedos y fobias en niños y adolescentes. Madrid.  Dykinson. 1997.
2. Pacheco B, Ventura T. Trastorno de ansiedad por separación. Rev Chil Pediatr 2009; 80 (2): 109-119.
3. Bowlby J. Attachment and Loss: Separation, Anxiety and Anger. New York. Basic Books vol 2, 1973.
4. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders. Separation Anxiety Disorder. DSM-5. — 5th ed.
5. Walton E, Christopher A. Preventing and treating homesickness Pediatrics 2007;119: 192 – 201
Anexo 1Criterios Diagnósticos de Trastorno de Ansiedad por Separación4
A. Desarrollo inadecuado y excesivo de miedo o ansiedad ante la separación de aquellos a los cuales el individuo esta unido, se evidencia por lo menos tres de los siguientes:
1. Angustia recurrente y excesiva al anticipar o experimentar la separación del hogar o de las principales figuras de apego.
2.Preocupación excesiva y persistente sobre la pérdida de las principales figuras de apego o de posibles daños a ellos, tales como enfermedad, lesión, los desastres, o la muerte.
3.Preocupación persistente y excesiva de experimentar un evento adverso (por ejemplo, perderse, ser secuestrado, tener un accidente, enfermarse) que causa la separación de una figura importante de apego.
4. Resistencia persistente o negativa a salir, fuera de casa, a la escuela, al trabajo, o en otro lugar por temor a la separación.
5. Miedo persistente y excesivo al estar solo o sin figuras de apego en el hogar o en otros ambientes.
6. Resistencia persistente o negativa a dormir fuera de casa o de irse a dormir sin estar cerca de una figura importante de apego.
7. Pesadillas repetitivas que implican el tema de la separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (por ejemplo, dolores de cabeza, dolores de estómago, nauseas, vómitos) cuando la separación de las principales figuras de apego se produce o se  anticipa.
B. El miedo o  ansiedad dura al menos 4 semanas en niños y adolescentes.
C. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro en la vida social, académica u otras áreas importantes de la vida. 
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.
 

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