Medicina Familiar
La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte en Chile; sin embargo, debido al diagnóstico y tratamiento oportuno del síndrome coronario agudo, cada vez son más las personas que viven con enfermedad coronaria crónica (ECC). En este artículo se revisarán los pilares de su tratamiento basados en las últimas guías clínicas internacionales.
Palabras clave: Enfermedad coronaria crónica, angina crónica estable, rehabilitación cardiaca, APS, Medicina Familiar.
INTRODUCCIÓN
Se denomina Cardiopatía Coronaria a las alteraciones cardíacas secundarias a trastornos de la circulación coronaria. Tiene numerosas etiologías, siendo la más frecuente la ateroesclerosis coronaria, y sus manifestaciones clínicas principales son la angina, el infarto del miocardio (IAM) y la muerte súbita1.
Corresponde a la principal causa de muerte a nivel mundial y la primera causa de muerte en Chile. Sus tasas de mortalidad han disminuido con los años, por lo que un número cada vez mayor de personas viven con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) y pueden necesitar apoyo para controlar sus síntomas y mejorar el pronóstico.
¿TRATAMIENTO MÉDICO O INVASIVO?
ISCHEMIA2 es un estudio cínico randomizado multicéntrico desarrollado en el 2020 que incluyó 5.179 pacientes de 300 centros en 38 países. Incluyó pacientes con EAC estable con isquemia moderada-grave según pruebas de esfuerzo; fueron excluidos pacientes con ≥50% de estenosis del tronco principal izquierdo, Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <35% y angina incapacitante. Fueron asignados al azar a estrategias de atención invasivas versus conservadoras, siendo el outcome a evaluar la reducción en los eventos cardiovasculares mayores adversos (MACE por sus siglas en inglés) definidos como la combinación de muerte CV, IAM, hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardíaca (IC) o paro cardiorrespiratorio (PCR).
Como resultados no se observaron diferencias en la incidencia de MACE a 3,3 años de seguimiento, con mejoría en los síntomas de angina en ambos grupos, aunque las mejoras fueron mayores en el grupo invasivo, particularmente con angina más frecuente al inicio.
Producto de los hallazgos de este estudio es que las últimas guías1 concluyen que no hay diferencias en los resultados cardiovasculares adversos importantes en las estrategias de tratamiento médico versus invasivo en pacientes con enfermedad coronaria crónica. Por lo tanto se recomienda en todos los pacientes con ECC un tratamiento médico intensivo para reducir MACE.
INDICACIONES DE CORONARIOGRAFÍA en ECC1
TRATAMIENTO MÉDICO INTENSIVO
Contraindicaciones de ejercicio físico:
Solo en caso de condiciones graves, inestables y potencialmente mortales:
En pacientes con ECC que reciben tratamiento con estatinas máximamente toleradas y un nivel de LDL ≥ 70 mg/dL se puede agregar Ezetimibe, pudiendo ser beneficioso para reducir aún más el riesgo de eventos cardiovasculares mayores. La adición de niacina, fenofibrato o suplementos de ácidos grasos omega-3 no son beneficiosos para disminuir el riesgo cardiovascular.
El objetivo de PA es <130/80 mmHg para reducir los eventos CV y la muerte por todas las causas.
Se sugiere que el manejo de 1ra línea incluya estrategias no farmacológicas + IECA/ARA II + βbloqueadores (no atenolol). Si no se logran metas de PA, agregar Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos, tiazidas o antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
Beneficios de iSGLT2:
Indicaciones de rehabilitación cardiaca:
En pacientes con ECC y sin indicación de tratamiento con anticoagulantes orales, se recomienda aspirina en dosis bajas de 75 a 100 mg para reducir los eventos ateroscleróticos.
En pacientes con ECC tratados con intervención coronaria percutánea, la terapia antiplaquetaria dual (aspirina y clopidogrel) durante 6 meses seguida de terapia antiplaquetaria única está indicada para reducir eventos cardiovasculares mayores. La adición de clopidogrel en el resto de los pacientes no es útil para reducir los eventos cardiovasculares mayores, por lo que en estos casos los pacientes deben usar solo un antiplaquetario.
En pacientes con ECC y FEVI ≤ 40% (con o sin IAM previo), los β- bloqueadores (BB) reducen el riesgo de MACE incluida la muerte CV.
En pacientes con IAM previo con FEVI normal, sin otra indicación de BB, se debe reevaluar la indicación del β-bloqueo luego de 1 año de uso.
Pacientes con ECC sin IAM previo con FEVI normal, el β-bloqueo no es beneficioso para reducir eventos cardiovasculares mayores.
Disminuyen los eventos cardiovasculares mayores, mejoraron los síntomas, reducen las hospitalizaciones y prolongaron la supervivencia en pacientes con ECC + HTA, DM, FEVI ≤ 40% o ERC. En pacientes sin comorbilidades, se puede considerar el uso IECA o ARAII para reducir los eventos cardiovasculares.
La evaluación de los síntomas debe realizarse en cada visita clínica ya que es crucial para identificar momentos en los que intervenciones invasivas podrían ser útiles.
Tratamiento antianginoso 3:
El manejo de la angina lleva a una reducción de la demanda de O2 del miocardio y aumenta el suministro de sangre arterial al mismo. Las opciones de tratamiento incluyen β-bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio (BCC) y nitratos de acción prolongada.
Los β-bloqueadores se consideran la primera línea de tratamiento ya que han demostrado reducir la frecuencia de episodios de angina por semana en comparación con los BCC, sin diferencias significativas en la tasa de muerte o IAM.
La mayoría de los pacientes logran el control de los síntomas, pero la ausencia total de angina sólo se logra en el 40% al 50%, dependiendo de la frecuencia de la angina al inicio del tratamiento.
CONCLUSIONES
REFERENCIAS