Medicina Familiar
Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria
Autor: Andrea Rioseco C. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero. Docente Medicina Familiar UC.
IntroducciónEn Chile la prevalencia de DM2 es de 4,2% y ésta aumenta con la edad, llegando a un 15,2% en ≥65 años1. A nivel mundial la prevalencia es de un 2,8% y se estima que será de un 4,4% el año 2030 2, o sea en Chile ya tenemos la prevalencia mundial esperada para 20 años más. Del total de diabéticos en Chile, más de la mitad se controla en el sistema público de salud y sólo un 19,7% presenta un control adecuado de su glicemia1.
Los expertos señalan que 1 de cada 3 pacientes en control en atención primaria debería estar en tratamiento con insulina y 2 de cada 3 en atención secundaria. En Chile sólo el 12% de los diabéticos están en tratamiento con insulina, a diferencia del 27,4% en EEUU y el 28% en Inglaterra3.
¿Cuándo debemos iniciar el tratamiento con insulina?
La DM2 se debe a dos mecanismos fisiopatológicos: la resistencia a la insulina (RI) y la pérdida progresiva de la función de las células beta del páncreas. Al momento del diagnóstico la RI ya se ha establecido y varía poco con el tiempo, en cambio la función de las células beta, que se estima que ya ha disminuido en un 50% al momento del diagnóstico, continua disminuyend04. Esto explica el fracaso de los HGO al largo plazo.
Dentro de las indicaciones de insulinoterapia está el fracaso secundario del tratamiento con HGO, que se define como un control metabólico inadecuado con dosis máximas de HGO por 6 meses, en pacientes previamente compensados5.
El control glicémico en la DM2 ha sido muy controversial y hay múltiples estudios en relación a esto. El estudio UKPDS demostró una reducción significativa del riesgo de complicaciones microvasculares en un 25% con el control estricto de la glicemia6. Un estudio de seguimiento post trial del UKPDS demostró que esto se mantiene en el largo plazo y que además aparece una reducción significativa del riesgo de IAM en el de entre un 15 y un 33% y una reducción de la mortalidad total de entre un 13 a un 27%7.
Una Revisiòn sistemàtica de RCT sobre control de la glicemia y complicaciones macrovasculares en DM2 mostró que el control estricto de la glicemia (Hb.Glic A1C≤7%) reduce en un 9% los eventos cardiovasculares mayores y en un 15% los IAM no fatales8. Además el análisis de subgrupos mostró que hay un efecto diferencial en la reducción de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad macrovascular al inicio del estudio en comparación con los pacientes sin enfermedad macrovascular (HR 1.00 (95% IC 0.89-1.13) v/s HR 0.84 (95% IC 0.74-0.94) p=0.04).
Como conclusión los pacientes diabéticos en fases iniciales, con enfermedad microvascular incipiente, se benefician del tratamiento intensivo de la glicemia (HbA1C≤7%), los pacientes con enfermedad CV avanzada o daño microvascular establecido no se recomienda la terapia intensiva ya que los riesgos (hipoglicemia) superan a los beneficios. Tampoco se recomienda en adultos mayores y pacientes con hipoglicemias severas o alto riesgo de ellas. ¿Cómo iniciar y ajustar la insulina en APS?
Un estudio evaluó tres esquemas distintos de insulinas para iniciar la insulinoterapia (insulina preprandial, basal y bifásica) y concluyó que iniciar la insulinoterapia con insulina basal permite control de la glicemia similar que los otros esquemas, con una menor tasa de hipoglicemias y un menor aumento de peso9.
La insulinoterapia debe iniciarse con una dosis nocturna de insulina basal o lenta, más conocida como NPH. Con esta dosis de insulina basal se logra disminuir la producción hepática de glucosa, por inhibición de la neoglucogénesis.
En Chile la insulina NPH se vende en farmacias con receta retenida y con varios nombres comerciales, dentro de las más comunes está la Humilin N® y la Insulatard®, que también están disponibles en los centros de atención primaria.
La dosis nocturna se calcula según el peso (0,15 U x kg) y se ajusta según el promedio de glicemias de ayuno por una semana, según el siguiente esquema:
Glicemia de Ayuno
Dosis Insulina
> 130 mg/dl
+ 2U
> 180 mg/dl
+4U
< 80- 90 mg/dl
Bajar dosis (-2U)
El objetivo es lograr una glicemia de ayuno de 90-130 mg/dl y una Hb.Glicosilada A1C≤7%. La dosis máxima de insulina nocturna recomendada es 20 U.
Si no se logra la meta de de glicemia de ayuno, o si la Hb.Glicosilada A1C persiste sobre 7%, se aumenta la dosis de insulina calculando 0,5 U x kg de peso y se indica un 1/3 de la dosis en la noche y 2/3 en al desayuno. Si la Hb Glic A1C no baja de 7% o el paciente presenta hipoglicemias sintomáticas o frecuentes debe derivarse a atención secundaria, para terapia intensificada con insulina rápida prandial y terapia con análogos de insulina, respectivamente.
¿Debemos mantener los hipoglicemiantes orales al iniciar la insulina?
Una revisión sistemática que comparó la insulina como monoterapia en distintos esquemas con insulina asociada a hipoglicemiantes orales, demostró que el tratamiento combinado es superior en el control de la glicemia que la monoterapia con una dosis de insulina al día y que la terapia combinada es similar a la monoterapia con insulina en esquema de más de 2 veces al día10. Además la terapia combinada se asoció a una reducción del 43% de la dosis de insulina requerida y a un menor aumento de peso, especialmente al usar metformina.
¿Cuáles son las resistencias de los pacientes a iniciar insulinoterapia?
Las resistencias psicológicas a la insulina (RPI) de pacientes diabéticos tipo 2 fueron evaluadas en un estudio transversal en pacientes que hasta entonces estaban en tratamiento con dieta y/o hipoglicemiantes orales11.
Sólo un 28,8% de los pacientes refirió estar dispuesto a iniciar la insulina y las principales razones de los no dispuestos son; la creencia de que tener que iniciar insulina sería un fracaso personal o una injusticia, miedo al dolor por la inyección, a efectos adversos de la terapia, disminución de la calidad de vida y incapacidad de manejar el tratamiento.
¿Qué recomendaciones prácticas debemos darles a nuestros pacientes al iniciar la insulina?
La insulina debe mantenerse refrigerada a temperatura entre 2-8°C y no deben congelarse. Deben sacarse un rato antes del refrigerador para que tome temperatura ambiente antes de usarla ya que disminuye el dolor de la inyección.
La insulina es fotosensible, por lo tanto no debe ser expuesta a la luz, ya que se degrada.
Los frascos no deben ser agitados, si se agita pierde su potencia. Para homogeneizarla debe frotarse suavemente entre las manos.
Zonas de punción: abdomen, brazos, muslos y glúteos, en orden decreciente de rapidez de absorción.
Debe usarse la misma zona de punción, para disminuir la variabilidad de las curvas de acción. Después de un tiempo deben cambiarse bajo la supervisión profesional y de las glicemias.
Debe rotarse el sitio en la misma zona para prevenir la lipohipertrofia o lipoatrofia.
Resumen
El control intensivo (HbA1C< 7%)
de la glicemia es beneficioso para los pacientes diabéticos tipo 2, especialmente en fases iniciales de la enfermedad. Cuándo las medidas generales y los hipoglicemiantes orales han fallado, es fundamental agregar insulina para lograr control. Tenemos los recursos para iniciar y ajustar la insulinoterapia, por lo tanto tenemos que hacerlo y no es tan complejo hacerlo.
Referencias
1- Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Resultados I Encuesta de Salud, Chile 2003. (http://epi.minsal.cl/)
2- Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global Prevalence of Diabetes. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
3- The National Center of Health Stadistics. National Health and Nutrition Examination Survey, 1999.2002. (http:www.cdc.gov/nchs)
4- Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789; Nathan DM. NEJM. 2002;347:1342-1349
5- Mayfield J, White R. Insulin Therapy for Type 2 Diabetes: Rescue, Augmentation, and Replacementof Beta-Cell Function
. Am Fam Physician 2004;70:489-500.
6- UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS). Lancet 1998; 352:837-53.
7- Holman R, Paul S, et al. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 diabetes. NEnglJMed 2008; 359:1577-89.
8- Turnbull F, Abraira C, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes, Diabetologia 2009, 52:2288-2298.
9- Holman R, Farmer, A. Three-Year Efficacy of Complex Insulin Regimens in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2009; 361: 1736-47.
10- Goudwaard A, Furlong N, et al. Insulihypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD003418. n monotherapy versus combinations of insulin with oral
11- Polosky W, Fisher L, et al. Pychological insulin resistance in Patient With Diabetes Type 2. Diabetes Care 2005;28:2543-2545.