Medicina Familiar
Manejo del Paciente con EPOC Estable, Parte II.
Autor: Dr. Nicolás Barticevic. Residente Medicina Familiar UC.Editor: Dra. Luz Montero Docente Medicina Familiar UC.
Introducción
Como vimos en el capítulo anterior la principal medida para el manejo del EPOC estable es dejar de fumar, aunque para muchos pacientes puede ser la más difícil. Otras medidas son la disminución del riesgo cardiovascular, algunas inmunizaciones y los broncodilatadores. La base del tratamiento sintomático son los broncodilatadores inhalados de acción corta y larga. Su indicación y dosificación depende de los síntomas y de la severidad de la enfermedad. Los corticoides inhalatorios juegan un rol en el paciente que ya tiene una buena terapia broncodilatadora y persiste con exacerbaciones frecuentes.
Existen otras medidas tales como la oxigenoterapia, la rehabilitación, el transplante, entre otras, las que revisaremos en este artículo.I.- Oxigenoterapia
Está indicada en el EPOC avanzado, y de resorte especializado. Sin embargo, el médico de atención primaria debe estar atento a esta indicación para una derivación oportuna. La oxigenoterapia ha demostrado disminuir la mortalidad (OR 0,45 (0,25 – 0,81))(1), pero sus beneficios sobre la calidad de vida son escasos.
Las indicaciones son: PaO2 < 55 ( Saturación aproximada < 88%), o una PaO2 entre 55 y 60 con evidencia de Corazón Pulmonar, Hipertensión Pulmonar, o Hematocrito > 56%. También son indicaciones: la desaturación con el ejercicio y la desaturación nocturna.
Un grupo de estos pacientes severos, son candidatos a cirugía de resección pulmonar, o a transplante pulmonar.
Además de los valores espirométricos referidos en la tabla 2, hay varios elementos clínicos que nos indican la severidad del paciente.
Algunos de estos signos son: en la mecánica respiratoria, el uso de musculatura accesoria (signo de hoover, espiración con labios fruncidos); en el examen físico puede aparecer edema de extremidades inferiores, provocado por insuficiencia cardiaca derecha y/o por la retención de CO2. La hepatomegalia también es un signo de corazón pulmonar.
La cianosis se da sólo en los pacientes con hipoxemia, y es un signo poco sensible. Además la retención de CO2 no produce cianosis. Por estos motivos, la solicitud de gases en sangre arterial es insustituible en la evaluación del paciente severo.
Otros elementos que indican Corazón Pulmonar son la P pulmonar y los signos de hipertrofia ventricular derecha, en el electrocardiograma.
II.- Rehabilitación Pulmonar Es una de las medidas preventivas de mayor impacto en estos pacientes. Los protocolos de rehabilitación son aplicables en atención primaria. Esta intervención está indicada en pacientes con EPOC leve y moderado. Los pacientes con EPOC severo requieren intervenciones altamente especializadas. La rehabilitación pulmonar ha mostrado una mejora clínicamente significativa en la calidad de vida (Dif.Med. 0,76 (0,52 – 1,0)) y un aumento de la capacidad para realizar ejercicio(2). Habitualmente es dirigida por un kinesiólogo e incluye técnicas de relajación, ejercicios y técnicas respiratorias, fortalecimiento de la musculatura respiratoria y abdominal, y ejercicio aeróbico en una bicicleta estática.
III.- Otras Medidas Educación en el autocuidado:
La educación en el autocuidado corresponde a la instrucción del paciente en cuanto a reconocer precozmente los síntomas de exacerbación, y al manejo flexible de los broncodilatadores, entre otras. No hay evidencia que apoye la eficacia de estas medida, tal vez porque no se han logrado sistematizar lo suficiente. Sin embargo, la mayoría de las guías las recomiendan.
Ejercicio físico:
El ejercicio físico indicado de manera genérica no ha mostrado ser efectivo en estos pacientes, y realizado sin supervisión puede significar un riesgo, sobre todo en el paciente con EPOC moderado y severo. No es equivalente a la rehabilitación pulmonar.
Medidas nutricionales:
En el aspecto nutricional, se recomienda una nutrición adecuada para las altas demandas metabólicas de estos pacientes. En el pasado se indicaban dietas con bajo índice de producción de CO2, sin embargo estas medidas no han mostrado utilidad y no son recomendadas actualmente.
En la Tabla 1 podemos observar un resumen con las distintas terapias recomendadas según la etapa del EPOC (3).
Tabla 1. Clasificación de severidad según GOLD y terapias adecuadas (3).
Leve
Moderado
Severo
Muy Severo
VEF1/CVF
< 0,7
< 0,7
< 0,7
< 0,7
VEF1
> 80% teórico
50 – 80%
30 – 50%
< 30%
Suspensión TBQ
Siempre
Siempre
Siempre
Siempre
Vacunación
Siempre
Siempre
Siempre
Siempre
Bronc. acción corta
Si
Si
Si
Si
Bronc. acción larga
Si
Si
Si
Rehabilitación
Si
Si
Evaluar
No
Corticoides (exacerbaciones frecuentes)
> 1 exacerbación y + broncodilatador
> 1 exacerbación y + broncodilatador
Oxígeno – Cirugía
Especialista
RESUMEN:
El paciente con EPOC posee una enfermedad sistémica por lo que su cuidado debe considerar, además de la insuficiencia respiratoria, otros elementos como el manejo de riesgo cardiovascular, el cuidado del sistema musculoesquelético (osteoporosis), la salud mental, entre otros.
La suspensión del tabaco es perentoria en estos pacientes.
Las medidas que han mostrado mejorar la calidad de vida son la suspensión del tabaco, las inmunizaciones contra influenza y neumococo, el uso de broncodilatadores y la rehabilitación pulmonar.
La base del tratamiento sintomático son los broncodilatadores inhalados de acción corta y larga. Su indicación y dosificación depende de los síntomas y de la severidad de la enfermedad. Los corticoides inhalatorios juegan un rol en el paciente que ya tiene una buena terapia broncodilatadora y persiste con exacerbaciones frecuentes.
La rehabilitación pulmonar es una medida efectiva en mejorar la calidad de vida y función pulmonar de estos pacientes, y es factible de implementar en APS.
El médico familiar debe estar atento a detectar pacientes con EPOC severo, retenedores de CO2, o que se beneficiarán de oxigenoterapia para referirlos oportunamente al especialista.
Referencias
1.- Cranston JM, Crockett A, Moss J, Alpers JH Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease (Review) The Cochrane Library 2008, Issue 4.
2.- Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 3.
3.- Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. http://www.goldcopd.org.