CONVULSIONES FEBRILES. Parte II

Autora: Dra. Francisca Figueroa Leigh. Residente Medicina Familiar UC.
Editora: Dra. Carolina González Reyes. Docente Departamento Medicina Familiar UC.
INTRODUCCIÓN
Como vimos en el artículo de la semana pasada, las convulsiones febriles son un síndrome benigno de la infancia.  Se asocian a excelente pronóstico a excepción de una pequeña minoría que pudiera  desarrollar epilepsia en el futuro. El manejo agudo se prefiere el uso de Midazolam o Diazepam, luego de los cual se debe realizar una anamnesis y examen físico detallados para descartar otras causas de convulsiones y exámenes de laboratorio o imágenes si corresponde.
En este artículo profundizaremos en  su manejo a largo plazo.
 
MANEJO A LARGO PLAZO
La educación a los padres es la principal herramienta de prevención y manejo, y es muy importante realizar educación ya que existe ansiedad en relación a la convulsión y pueden presentar miedos y fobia a la fiebre.  Es importante realizar  indicaciones específicas (qué hacer y no hacer) y es recomendable citar nuevamente a los padres en 1-2 semanas para reforzar las medidas educativas (1).  Es importante señalar que las crisis febriles NO se asocian a un mayor riesgo de mortalidad ni de muerte súbita.
Preguntas frecuentes:
¿Puede pasar de nuevo?
 Un tercio de los niños puede presentar recurrencias de las crisis febriles (2). Sin embargo, sólo un 10% de éstos niños presentará 3 ó más recurrencias (3). La mitad de estas recurrencias se presentan durante los primeros 6 meses después de la primera convulsión (2,3). Los factores de riesgo asociados a la presentación de recurrencias son: familiar de primer grado con antecedentes de convulsiones febriles, familiar de primer grado con antecedentes de epilepsia, edad menor de 12 meses a la presentación de la primera crisis febril, convulsiones febriles complejas y  asistencia a sala cuna (3,4,5).
¿Cómo se puede evitar que pase de nuevo?
 Existen múltiples estudios que han evaluado el uso de diferentes fármacos en la prevención de las recurrencias.  Con respecto al uso de los antipiréticos para el control de la fiebre para prevenir las crisis, los estudios son de pobre calidad metodológica y el uso de paracetamol e ibuprofeno no han mostrado diferencias significativas con respecto al uso de placebo para prevenir recurrencias (2,6).  Se ha planteado también la posibilidad de usar de manera intermitente benzodiacepinas a horario durante períodos de fiebre, siendo también estudios de baja calidad metodológica, los que han mostrado que el uso de diazepam horario pudiera ser efectivo en disminuir la presentación de recurrencias (4,6); sin embargo, los efectos adversos asociados al uso de este fármaco son: letargia, ataxia, irritabilidad, hiperactividad y dificultades en el lenguaje.  Por último, el uso de anticonvulsivantes de manera permanente han mostrado que pudieran ser efectivos en reducir las recurrencias; sin embargo, los estudios tampoco son de adecuada calidad metodológica y los efectos adversos asociados al uso de fenobarbital y ácido valproico son: interferencia con el desarrollo cognitivo y conductual, toxicidad hepática y hematológica (3,4,6). 
En resumen, el uso de medidas para bajar la fiebre no pareciera efectivo. El uso de diazepam intermitente o fenobarbital y ácido valproico de manera permanente, si bien pudieran tener algún efecto para prevenir las recurrencias, los efectos adversos asociados al uso de éstos superan los beneficios que pudieran ofrecer.
 
¿Qué hacer si pasa de nuevo? 
Mantener la calma, colocar posición de lado, NO poner objetos en la boca, la mayoría cede espontáneamente y no requiere de fármacos. Al ceder acudir a control con el médico para aclarar la  causa de la fiebre y si dura más de 10 minutos acudir al Servicio de urgencias (1,4).  En el caso de que los padres presentaran mucha ansiedad a pesar de la educación con respecto a las crisis febriles, pudiera ofrecérseles tener Diazepam intrarectal en casa. Existe la posibilidad de hacer por recetario magistral supositorios de diazepam según dosis, pero es importante saber que tienen una vida media corta por lo que el medicamento no será efectivo pasado 1 o 2 meses de tenerlo guardado.
 
¿Es lo mismo que la epilepsia?
No. La epilepsia son convulsiones recurrentes no asociadas a fiebre.  Sin embargo, existe un riesgo levemente aumentado de desarrollar epilepsia en la adolescencia en comparación con población general (1,3,4), siendo entre 1 y 2.4% luego de una convulsión febril simple (3).  Los factores de riesgo asociados a la presentación de epilepsia son: crisis febriles complejas, alteración de desarrollo neurocognitivo, familiar de primer o 2º grado con epilepsia y presentación de convulsiones febriles en menores de 12 meses (1,3,4). 
 
¿Tienen las crisis febriles repercusiones en el desarrollo de los niños? 
No.  Estudios han señalado que no existe injuria directa sobre las neuronas durante un episodio de convulsión febril (3).  Además observaciones basadas en grandes estudios poblacionales demuestran que los niños con crisis febriles simples y complejas tienen el mismo nivel de desempeño académico y conductual que los niños sin convulsiones febriles (2,3,4,5).
RESUMEN
En resumen, las convulsiones febriles son un síndrome benigno de la infancia, aunque un pequeño porcentaje pudiera  desarrollar epilepsia en el futuro, para lo cual no se ha visto que ningún tratamiento disminuya este riesgo.  El manejo a largo plazo se basa en la educación a los padres.  El uso de medicamentos para prevenir recurrencias podría ser usado en un grupo particular de niños y se debe evaluar riesgo-beneficio caso a caso.
 
Referencias
1.- Fetveit et al. Assessment of febrile seizures in children. Eur J Pediatr (2008) 167:17–27 2.- Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures American Academy of Pediatrics. Febrile seizures; clinical practice guieline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics. 2008; 121(6): 1280-1287
3.-Karande S. et al. Febrile seizures: a review for family physicians. Indian J Med Sci. 2007;61:161-172
4.-Leung et al. Febrile seizures. Journal of pediatric health care.  2007;21: 250-255
5.- Appleton et al.  Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001905
6.-Mewasingh et al .Febrile Seizures.. Clinical Evidence. 2008; 05:324