Epilepsia en Preguntas

• Las mujeres con epilepsia presentan 2 a 3 veces más frecuentes problemas reproductivos e infertilidad que la población femenina general, aumentando su aparición con ciertos focos epilépticos, con el tipo de antiepiléptico utilizado, su dosis, número y refractariedad al tratamiento.
• Las descargas focales del lóbulo temporal pueden tener una influencia directa en la secreción pulsátil de FSH y LH, alterando así la secreción de esteroides sexuales. Curiosamente, esto no ha sido observado en epilepsias generalizadas.
• El uso de antiepilépticos inductores enzimáticos (Fenobarbital, Primidona, Fenitoína, Carbamazepina, Oxcarbazepina y en menor grado Topiramato) aumenta las globulinas que ligan hormonas sexuales (SHBG), determinando una menor concentración libre de testosterona y estradiol, posible mecanuismo que explique los cambios reproductivos mencionados.
• Los nuevos anticonvulsivantes Lamotrigina y Levetiracetam tienen escaso o nulo impacto sobre la función endocrina; no hay datos significativos para el resto de los nuevos anticonvulsivantes
• El uso de Ácido Valpróico se ha asociado con la ocurrencia de trastornos endocrinológicos causantes de infertilidad, principalmente síndrome de ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo. Afortunadamente, este efecto es reversible con la descontinuación del tratamiento.

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Colaboración del Dr. Fabrizio Muñoz

• Penélope (Πηυελόπεια) etimológicamente significa “trazador de husillo” del indoeuropeo PEN: tirar, girar; El: destruir y OP: trabajar, ejecutar o llevar a cabo. En la Odisea, de Homero, Penélope a la espera de Odiseo, quien acudiera a la guerra de Troya, promete casarse con alguno de sus 108 pretendientes, pero luego de terminar de tejer una mortaja fúnebre, la que tejía de día pero destejía en las noches.
• Lo aprendido durante el día era destruido durante la noche. De esta historia nace el epónimo “síndrome de Penélope”, una encefalopatía epiléptica que se presenta en la infancia, caracterizada por diferentes tipos de crisis (clónicas unilaterales o bilaterales, tónico-clónicas, acinéticas, parciales motoras o complejas) y manifestaciones clínicas heterogéneas (regresión cognitiva, motora y alteraciones conductuales).
• Este síndrome se asocia a un electroencefalograma típico. Durante el sueño profundo muestra actividad epileptiforme continua, con ocupaciones incluso mayores al 85% del trazado, también llamado status epiléptico del sueño lento.
• La interrupción de funciones propias del sueño, como los procesos de neuroplasticidad, consolidación del aprendizaje y memoria explicarían al menos en parte los cambios cognitivos.
• Su etiología aún es desconocida. En el 30-60% de los casos tienen lesiones sintomáticas que pueden predisponer a la encefalopatía. Se postula que la red neuronal córtico-talámica que normalmente mantiene un patrón oscilante, cambiaría a un patrón de descarga patológica durante el sueño.

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Colaboración del Dr. Diego Gutiérrez

• La parálisis post ictal de Todd consiste en un déficit motor que ocurre luego de una crisis focal de tipo clónica, usualmente máxima en el lado mayormente afectado por la fase convulsiva, también descrita luego de crisis generalizadas. Habitualmente es breve, durando algunos minutos, pero se ha descrito hasta 48 horas de duración. Se presenta con una frecuencia del 10% de las crisis, predominantemente después de una crisis Jacksoniana.
• Fue descrita en 1849 por Robert Bentley Todd (1809, Dublín – Irlanda. Médico y anatomista), quien propuso la teoría eléctrica de la epilepsia.
• Este déficit transitorio puede ser motor parcial o completo, y también asociarse a otros trastornos como afasia, parálisis de mirada conjugada, etc.
• El valor localizatorio es alto, en más del 90% de los casos el foco epileptogénico es contralateral al déficit motor.
• En el EEG durante el Todd puede detectarse una lentitud contralateral al déficit y en las neuroimágenes se puede encontrar edema cerebral transitorio.
• Este fenómeno podría deberse a una hiperpolarización neuronal post-ictal, al efecto inhibitorio de péptidos endógenos liberados durante la crisis o a la isquemia cortical que resulta de un shunt arteriovenoso funcional.

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Colaboración de la Dra. Bernardita Soler

• La ínsula es la porción de corteza cerebral cubierta por los opérculos frontal, parietal y temporal. Se divide por el surco insular central en una parte anterior, relacionada con el gusto y olfato, y una posterior, somatosensitiva y asociada a la audición. Está implicada en el control del ritmo cardíaco, la presión arterial y en el control de funciones viscerales motoras o sensitivas.
• Las crisis insulares se producen la mayoría de las veces sin compromiso de conciencia y son similares clínicamente a las del lóbulo temporal-mesial. Sus manifestaciones incluyen a) síntomas respiratorios como disnea, b) somatosensoriales desagradables como parestesia o sensación de calor en región perioral y c) viscerosensitivos, siendo muy característica la sensación de constricción faríngea, torácica o abdominal, también se observan manifestaciones oroalimentarias como masticar o tragar.
• Respecto a la etiología se describe que el 30% presenta una lesión tumoral, 20% malformaciones del desarrollo cortical, 20% con una malformación vascular, 17% gliosis-atrofia y un 13% no presenta lesión. Cuando no hay lesión evidente en la resonancia se puede realizar un PET con FDG que muestra hipometabolismo interictal o hipermetabolismo ictal.
• La electroencefalografía de superficie puede mostrar indirectamente la actividad insular, pero la mitad de los pacientes cursa con refractariedad a fármacos, por lo que frecuentemente requieren estudio con electrodos profundos para cirugía resectiva.
• Las dificultades clínicas y electroencefalográficas convierten a la epilepsia insular en un desafío para cualquier clínico.

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Colaboración de la Dra. Antonia Galilea

• Las crisis reflejas son aquellas gatilladas por un estímulo específico, de forma reproducible e inmediata. Deben diferenciarse de las crisis facilitadas por estímulos no específicos, como por ejemplo la privación de sueño. Se encuentran principalmente en las epilepsias idiopáticas generalizadas.
• La fotosensibilidad es la respuesta más frecuente, con una prevalencia promedio de 2%. Los síndromes mayormente afectados son la epilepsia mioclónica juvenil (EMJ, 30-90%), ausencia infantil y juvenil, síndrome de Dravet y las crisis por fotosensibilidad aisladas.
• Existen muchos otros tipos de estímulos que gatillan crisis reflejas como por ejemplo: cierre ocular, pérdida de fijación visual, determinados patrones de imagen, pensamiento, praxis, estímulos sensitivos o motores especifico, músical, agua caliente, sobresalto, etc.

1. o El cierre ocular produce mioclonias palpebrales asociadas o no a ausencias. Se puede encontrar en la EMJ o en el síndrome de Jeavons, el cual también presenta fotosensibilidad.
2. o Las crisis gatilladas por praxis son inducidas por actividades motoras complejas que involucran coordinación y toma de decisiones. Generalmente son clonías de los músculos involucrados en la actividad y que luego pueden generalizar. En la EMJ se describe hasta un 50% de aparición.
3. o Las crisis musicogénicas son muy raras, gatilladas por estímulos musicales específicos y que en general tienen carga emocional asociada; se ven más en epilepsias focales, como las temporales.
4. o La epilepsia primaria de la lectura es la única crisis refleja que constituye un síndrome epiléptico. Son crisis gatilladas por leer, especialmente en voz alta. Se producen mioclonías orofaciales y si se continúa la lectura pueden generalizar. Es raro que en este síndrome aparezcan crisis espontáneas.

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• El Presidente de Estados Unidos John F. Kennedy fue asesinado el 22 de Noviembre de 1963 en Dallas, Texas, según la verdad jurídica, por Lee Harvey Oswald
• A su vez, Lee Harvey Oswald fue asesinado, en público dos días más tarde por Jack Ruby
• En el juicio contra Ruby, la defensa intentó demostrar que el acusado habría actuado sin conciencia, afectado por una crisis epiléptica, de la “variante psicomotora”, basado  principalmente en un cambio electroencefalográfico que presentaba y que había sido descrito poco antes por Frederick Gibbs, un muy reputado electroencefalografista.
• El propio Gibbs testificó en favor de Oswald, mientras la fiscalía presentó como perito a Frank Foster, afamado profesor y neurólogo, quien  negó la significación de esos hallazgos electroencefalográficos.
• Ruby fue finalmente encontrado culpable, pero una corte  ordenó tiempo después un nuevo juicio contra él, que no pudo llevarse a cabo porque falleció antes de un cáncer
• El cambio electroencefalográfico observado en Ruby es lo que se conoce como “variante psicomotora”, hoy denominada descargas rítmicas temporales medias, que se estiman una variante normal, epileptiforme, sin significación clínica, y que se caracteriza por trenes de potenciales en rango theta, sobre región temporal media, uni o bilateral, durante somnolencia.

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Las encefalopatías espongiformes son  enfermedades neurodegenerativas causadas por el depósito de la isoforma anómala de la proteína priónica celular llamada Scrapie. 

Existen variedades de aparición esporádica, adquirida y genética, siendo la más frecuente la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), cuya incidencia en Chile es una de las más altas a nivel mundial, alcanzando 4-5/1.000.000 habitantes.

Hallazgos del electroencefalograma varían según el tiempo de evolución. 

Inicialmente se observan alteraciones inespecíficas, como disfunción de los ritmos de base, actividad delta rítmica intermitente frontal y pérdida de grafoelementos del sueño (husos de sueño y complejos K).

Luego de las 12 semanas pueden observarse patrones de descargas periódicas sobre una base de lentitudes de bajo voltaje (periodic sharp wave complexes, PSWC), los que suelen aparecer principalmente en los Creutzfeldt-Jakob esporádicos y iatrogénicos. 

En etapas más avanzadas se presentan patrones de coma, con lentitud de bajo voltaje y rara vez coma alfa.

En pacientes con clínica compatible, los PSWC tienen una sensibilidad de 44-66% y una especificidad de 91-93%, lo que sumado a las alteraciones en resonancia magnética y elevación de la proteína 14-3-3 en el líquido cefalorraquídeo prácticamente dan por confirmado el diagnóstico.

1. Departamento de Epidemiologia. Ministerio de Salud. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: actualización al 13 de febrero de 2013. [Internet]. Chile; 2013.

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Las displasias corticales focales (DCF) tipo II corresponden a una malformación del desarrollo cortical cerebral, causa frecuente de epilepsia en poblaciones pediátricas y frecuentemente asociaciadas a formas refractarias de la enfermedad. Se caracterizan por una desorganización de la citoarquitectura cortical asociado a neuronas dismórficas y se subdividen en tipo IIA (sin células balonadas) o IIB (con células valonadas).

Estudios recientes muestran que las DCF IIB presentan una activación constitutiva de la vía mTORC1 (mammalian target of rapamycin complex 1), semejante a lo que ocurre en la esclerosis tuberosa, hemimegalencefalia y gangliogliomas.

Por otra parte el virus papiloma humano (VPH) 16 es la causa más común de cáncer de cervix y curiosamente tiene como efecto citopático producir células con núcleos multilobulados llamadas coilocitos o células balonadas. El VPH 16 produce una sobre-expresión de la oncoproteina E6, que a su vez es un potente activador de la vía mTORC1.

A partir de esta información, se desarrolló una investigación reciente que identificó presencia consistente de VPH 16 en muestras post cirugía resectiva de epilepsia con DCF tipo IIB (mediante inmunohistoquímica, PCR o hibridación in situ), lo que no ocurrió en otros tipos de DCF,, ni en esclerosis tuberosa, gangliogliomas o esclerosis hipocampal.

Resulta interesante especular que, en futuro, el uso de la vacuna contra el VPH podría llevar a reducir la aparición de las DCF IIB.

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Aproximadamente un tercio de los pacientes con epilepsia cursará con refractariedad al tratamiento anticonvulsivante. En estos pacientes  la cirugía de epilepsia es una alternativa terapéutica a  ser considerada.

El pronóstico de las cirugías resectivas  depende de la  concordancia que  muestren  los múltiples test empleados para  establecer  la ubicación y extensión  del área epileptogénica. La causa más frecuente de reaparición de crisis es la resección incompleta del área epileptogénica, riesgo que es mayor cuando los estudios preoperatorios (electrofisiológicos, imageneológicos, funcionales, etc.) muestran discordancias.

Las oscilaciones de alta frecuencia (HFO) son cambios particulares de la actividad cortical detectables en registros de superficie y electrocorticográficos (invasivos) realizados con muestreos de alta frecuencia (mínimo 800 Hz).

Los HFO se producen en cerebros de mamíferos normales, de forma espontánea durante el sueño delta; pueden también ser  evocados durante el procesamiento de información sensorial.

En pacientes con epilepsia,  los HFO aparecen en áreas capaces de generar crisis y pueden presentarse de forma independiente a las descargas interictales habituales. Basados en estos hallazgos, algunos autores proponen que las HFO patológicas son un indicador confiable del área epileptogénica y un elemento relevante a considerar en el plan de resección quirúrgica.

Este análisis  es inicial y requiere de más evidencia clínica, pero abre una razonable expectativa de contar con un nuevo indicador neurofisiológico, que  ayude a mejorar  los resultados de la cirugía de la epilepsia.

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La melatonina es una hormona producida por la glándula pineal. Participa en la regulación del ciclo circadiano y  es usada en trastornos del sueño, principalmente en la fase retrasada de sueño y en el jet-lag. 

Existe evidencia experimental animal que muestra que la melatonina reduce el número de crisis en epilepsias inducidas con drogas o eléctricamente. Un modelo  en ratas mostró que la melatonina no tenía efecto directo sobre  el control de crisis pero sí potenciaba el efecto anticonvulsivante del fenobarbital.

Algunos estudios abiertos sugieren que en niños con epilepsia intratable la melatonina mejora no solamente la calidad de sueño sino también reduce el número de crisis epilépticas. El efecto benéfico sobre la epilepsia podría estar mediado por acción anticonvulsivante directa, potenciación del efecto de anticonvulsivantes o indirectamente por la mejoría en la calidad del sueño.   

Existe evidencia experimental animal que muestra que la melatonina reduce el número de crisis en epilepsias inducidas con drogas o eléctricamente. Un modelo  en ratas mostró que la melatonina no tenía efecto directo sobre  el control de crisis pero sí potenciaba el efecto anticonvulsivante del fenobarbital.

Sin embargo la mayoría de los estudios clínicos publicados incluyen un bajo número de pacientes, son abiertos  y no tienen grupo control. Además ellos muestran resultados disímiles respecto del efecto de esta hormona sobre el  control de las crisis epilépticas. 

Una revisión Cochrane reciente, que incluyó 4 estudios (dos de melatonina versus placebo y dos de melatonina  comparada en distintas dosis)  concluyó que no hay información suficiente para avalar el uso de melatonina como antiepiléptico, ya que no se ha probado que reduzca las crisis o mejore la calidad de vida. Las limitaciones  metodológicas de estos ensayos  impidieron llevar a cabo un metaanálisis.

1: Petkova Z, Tchekalarova J, Pechlivanova D, et al. Treatment with  melatonin after status epilepticus attenuates seizure activity and neuronal damage but does not prevent the disturbance in diurnal rhythms and behavioral alterations in spontaneously hypertensive rats in kainate model of temporal lobe  epilepsy. Epilepsy Behav. 2014;31:198-208. 

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Las arritmias cardiacas son hallazgos autonómicos comunes en las epilepsias focales y sus manifestaciones pueden ser confundidas con síncopes vasovagales.

La taquicardia sinusal ictal es la más frecuente. Sin embargo, la bradicardia y asistolía ictal sólo ocurren en el 0,27 a 0,4% de pacientes monitorizados por epilepsia.

Las crisis en pacientes con asistolía ictal han sido primariamente asociadas con epilepsia del lóbulo temporal. No obstante, la lateralización no ha sido consistente.

Es plausible que las crisis del lóbulo temporal estimulen centros cardiacos ubicados en la ínsula, cingulado o amígdala, resultando en bradicardia y asistolía.

El síncope ictal es la manifestación última de la asistolía ictal y puede contribuir a la muerte súbita no explicada en epilepsia.

El tratamiento inicial incluye optimizar a fármacos anticonvulsivantes no arritmogénicos, evaluar la colocación de marcapaso y posibilidad de cirugía resectiva.

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Las convulsiones son frecuentes en distintas injurias cerebrales y en algunos contextos clínicos graves pueden ser eventos devastadores y empeorar la evolución neurológica.

Las crisis epilépticas luego de un TEC están definidas como:

• Tempranas: ocurren durante la primera semana de evolución, con incidencia de 4 – 25%. Estos eventos no tienen asociación con el desarrollo de epilepsia y son en cierto sentido comparables a las crisis epilépticas reactivas a otras noxas cerebrales.
• Tardías: aquellas que aparecen luego de los 7 días, cuya incidencia es 9 – 42% y constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de epilepsia. El tiempo transcurrido entre el evento agudo y la aparición de estas crisis sugiere que ya se estableció una red epileptogénica».

Los estudios respecto de terapia anticonvulsivante en estos pacientes presentan metodologías muy variables y están basados en enfermos con TEC grave o complicados. Se estima en todo caso que, globalmente, el TEC triplican el riesgo de desarrollar epilepsia, especialmente cuando hay daño parenquimatoso o heridas a bala.

El uso profiláctico de anticonvulsivantes, es decir antes de la ocurrencia de una crisis epiléptica, tendría como fundamento el reducir complicaciones y prevenir el desarrollo futuro de epilepsia. Sin embargo la evidencia actual muestra que la profilaxis anticonvulsivante sólo reduce las crisis precoces, pero no previene la aparición de una epilepsia post traumática, por lo que su uso debe limitarse a muy pocas semanas. El uso prolongado de estos fármacos aumenta efectos adversos, principalmente deterioro cognitivo. El ácido valproico, usado durante los primeros 6 meses, se asociaría a mayor mortalidad.

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La prevalencia de epilepsia en la población general oscila entre un 0,5-1% mientras que en pacientes con esclerosis múltiple esta cifra se eleva hasta un 3%, lo que sugiere que esta asociación no es mera coincidencia.

Aunque el mecanismo que explica esta asociación no está enteramente dilucidado, los estudios con nuevas secuencias de resonancia magnética han demostrado un mayor porcentaje de lesiones corticales inflamatorias en pacientes con esclerosis múltiple y epilepsia.

La mayoría de las crisis epilépticas son de inicio parcial y pueden ser la primera manifestación de la Esclerosis Múltiple. La evolución en general es favorable, presentando epilepsias oligo-sintomáticas, pero es posible la aparición de estatus epiléptico convulsivo.

No se ha encontrado asociación entre los tratamientos inmunomoduladores, en particular interferón-beta y la aparición de crisis epilépticas, a pesar de que existen reportes de una disminución del umbral convulsivante secundario a su uso.

El tratamiento debe considerar los mismos conceptos terapéuticos de otras epilepsias focales.

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• Denominadas así por Daly en 1957, corresponden a crisis epilépticas que tienen como manifestación risa patológica, habitualmente carentes de tono afectivo y fuera de contexto.

• Se reconocen además por su carácter episódico, estereotipia, ausencia de precipitantes externos y la concomitancia con otras manifestaciones ictales, tales como alteraciones de conciencia y automatismos. La presencia de actividad epileptiforme interictal es también de ayuda y por cierto un registro ictal permite certificar el origen epiléptico de estos eventos.

• Clásicamente se asocian a la presencia de hamartomas hipotalámicos, pero se han descrito también en epilepsias frontales, temporales y parietales, de diversas etiologías.

• En el caso de los hamartomas hipotalámicos las crisis gelásticas se inician en la lactancia o en el período neonatal, son de curso progresivo, con desarrollo ulterior de crisis focales o generalizadas, tónicas, atónicas, etc. y deterioro cognitivo progresivo. El EEG de superficie frecuentemente negativo y mejoran dramáticamente con la eliminación del hamartoma, principalmente con radiocirugía.

• Existe evidencia por registros invasivos directos y por estimación eléctrica que las crisis gelásticas se originan en estos casos en el mismo hamartoma.

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• Varios mecanismos pueden explicar un incremento del número de crisis producto de la adición de un fármaco anticonvulsivante o del aumento de su dosis.

• La situación más conocida es el empeoramiento de las epilepsias generalizadas idiopáticas, principalmente de la variedad mioclónica juvenil, con uso de carbamazepina, fenitoína y oxcarbazepina. Las ausencias pueden empeorar con uso de carbamazepina y vigabatrina, lo que también se ha reportado con uso de levetiracetam. Hay descrito también agravación de mioclonías con lamotrigina y con levetiracetam.

• La inducción de una encefalopatía metabólica es otra posibilidad, como la producida por una hiponatremia secundaria a oxcarbazepina o carbamazepina. La encefalopatía inducida por ácido valproico puede producir crisis mientras que la hiperamonemia sintomática puede hacer plantear el diagnóstico diferencial con un status no convulsivo.
• Las intoxicaciones por algunos antiepilépticos pueden asociarse a crisis (fenitoína, carbamazepina).
• Puede haber también efectos propiamente paradójicos, es decir fuera del contexto de sobredosis, alteraciones metabólicas o error de diagnóstico sindromático, que conviene tener presente en epilepsias de difícil manejo. Esto se plantea por descarte y sólo se sospecha por la relación temporal de este empeoramiento con el medicamento añadido. La fisiopatología de este fenómeno no se encuentra establecida.
• Es necesario tener además presente la posibilidad de eventos no epilépticos como explicación de un presunto empeoramiento de la epilepsia, como podría ser la aparición de crisis psicógenas, o de movimientos involuntarios de origen extrapiramidal secundarios a los fármacos (p.e. distonías).

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Numerosos cambios autonómicos pueden verse en crisis epilépticas, tanto generalizadas como parciales. Estos incluyen variaciones en el ritmo cardíaco, sudoración, síntomas viscerales, náuseas y vómitos, piloerección y dilatación pupilar.

La asimetría pupilar ictal ha sido descrita muy rara vez, hasta hora en alrededor de una decena de casos, casi todos ellos midriasis unilateral. Esta alteración aparece en el contexto de otros fenómenos ictales clásicos, como clonías focales o episodios de desconexión del medio y puede darse en crisis aisladas o en el curso de un status epiléptico.

La midriasis unilateral ha sido encontrada en focos témporo-occipitales, temporales y frontales. En las crisis de origen posterior el cambio pupilar puede ser ipsi o contralateral al punto de partida de la crisis, mientras en los eventos frontales generalmente es contralateral.

El exacto mecanismo de producción es desconocido. Se estima que existe una activación de los circuitos de la red autonómica central (ínsula, corteza mesial prefrontal, amígdala, hipotálamo, etc.). Algunos autores han postulado que se trata de un fenómeno excitatorio mientras otros han visto asociación con cambios motores negativos (hemiparesia o hemiplejia ictal) y lo adjudican a descargas inhibitorias.

La miosis ictal es aún más inhabitual, tanto bilateral como unilateral, esta última también descrita tanto ipsi como contralateral al foco epileptógeno.

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• Este signo focalizador, descrito en 1998, puede aparecer en el postictal de crisis focales complejas, en el periodo de recuperación de conciencia. El paciente restriega su nariz, a veces también los ojos y la cara. 
• Se trata de una conducta propositiva que se explica por cambios autonómicos ictales que llevan a hipersecreción nasal. 
• Es relativamente frecuente y su presencia orienta principalmente, aunque no exclusivamente, a crisis de origen temporal.
• El frote nasal es un signo lateralizador bastante confiable. La mano utilizada es la ipsilateral al foco en prácticamente todos los casos de epilepsia temporal y en la mayoría de los extratemporales. La extremidad utilizada no necesariamente la dominante, lo que se explicaría por déficit funcional de la otra extremidad (paresia o negligencia). 
• Los estudios con electrodos invasivos muestran que el frote nasal se relaciona con compromiso amigdaliano temprano en el curso de las crisis.

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• Se denomina epilepsia catamenial a aquélla en la que se presentan brotes de crisis en relación al período menstrual
• En mujeres con ciclos ovulatorios esta exacerbación puede presentarse en el período perimenstrual o en el periodo periovulatorio. Este vínculo con el ciclo menstrual también puede verse en ciclos anovulatorios, los que tienen insuficiencia lútea
• Las hormonas sexuales femeninas tienen diferentes efectos sobre el umbral convulsivante. a) La progesterona ejerce una actividad anticonvulsivante mediada por su conversión en el cerebro a neuroesteroides, los que actúan como moduladores alostéricos en los receptores GABA-A. Los sitios de unión de estas hormonas son distintos a los de fármacos tales como benzodiazepinas y barbitúricos. b) Los estrógenos tienen en cambio propiedades proconvulsivantes, ya que aumentan la neurotransmisión excitatoria vía aumento de las espinas dendríticas, cambios en subunidades de receptores NMDA e incremento de la densidad de estos receptores.
• Las exacerbaciones catameniales que se producen antes o durante la regla (perimenstruales) estarían determinadas por la baja de neuroesteroides derivados de la progesterona, es decir a la baja de un anticonvulsivante
• En cambio las exacerbaciones producidas en el periodo ovulatorio se deberían al peak de estrógenos en este periodo
• En los ciclos anovulatorios el componente catamenial se explicaría porque los niveles de progesterona se encuentran reducidos pero el alza de estrógenos igualmente se produce.
• Aunque existen varios tipos de terapia para el componente catamenial de la epilepsia, incluyendo uso de benzodiacepinas, acetazolamida o de antiepilépticos convencionales, no hay evidencia suficiente para avalar estos tratamientos.

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La lamotrigina se usa cada vez con más frecuencia durante el embarazo.

Este fármaco se metaboliza por conjugación con ácido glucurónico, dando como resultado metabolitos inactivos que son excretados vía renal, con una fracción menor eliminada sin cambios por la misma vía.

Durante el embarazo se produce un aumento significativo del clearence de lamotrigina, el que puede llegar a duplicarse.

Este cambio está mediado por aumento de la glucuronización producto de su inducción por los estrógenos. Hay también mayor excreción por el aumento fisiológico del flujo sanguíneo renal.

Los niveles plasmáticos de la lamotrigina bajan en hasta un 60% durante la gestación, cambio que se hace más notorio el segundo trimestre pero que comienza precozmente. La magnitud de esta variación puede determinar un aumento del número de crisis.

Es recomendable establecer el nivel plasmático basal, pre embarazo, con el que se haya controlado satisfactoriamente la epilepsia, luego medir mensualmente los niveles durante el embarazo y ajustar las dosis correspondientemente.

En la segunda semana de puerperio los niveles comienzan a normalizarse, por lo que deben ajustarse nuevamente la dosis de lamotrigina, esta vez a la baja.

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Julio César, general y dictador romano del siglo I AC, fue uno de los más grandes genios militares de la historia.

Padeció epilepsia, posiblemente en sus últimos dos años de vida. Existen como fuente de información al respecto, los escritos de dos historiadores de la antigüedad, Plutarco, que describe este hecho en ”Vidas Paralelas” y Suetonio, que hace lo mismo en “Doce Césares”.

Bien conocido es además el relato de esta afección que hace William Shakespeare, siglos más tarde,   en su obra “Julio César”.

A partir de estas descripciones se puede conjeturar que Julio César probablemente presentó una epilepsia focal, con crisis parciales complejas y secundariamente generalizadas.

Julio César murió asesinado a los 56 años de edad. No hay indicios acerca de su salud que orienten a establecer la posible etiología de esta epilepsia ni tampoco acerca de terapias que quizá se intentaron para aliviarlo.

1: Cayo Suetonio. Doce Césares.
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Varios fármacos antiepilépticos pueden producir variaciones significativas en el peso corporal, que lleven incluso a motivar su suspensión.

Pueden hacer subir de peso el ácido valproico, la carbamazepina, la gabapentina y la pregabalina, efecto relacionado con la dosis.

• El ácido valproico puede producir alza de peso en cerca de la mitad de los pacientes. Se invocan como mecanismos posibles la producción de resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, reducción de la beta oxidación de ácidos grasos y cambio en los niveles de leptinas.
• La carbamazepina lleva alza de peso en hasta un cuarto de los pacientes, la gabapentina en hasta la mitad y la pregabalina en aproximadamente un 15%. Los mecanismos en estos casos no se encuentran bien establecidos.
• Producen baja de peso el topiramato, felbamato y zonisamida. Hay también información muy aislada de este efecto con uso de lacosamida.
• El topiramato induce pérdida de peso en la mayoría de los pacientes, probablemente en cerca del 80%, especialmente en aquellos con índice de masa corporal elevado, efecto que aparece en los primeros seis meses de uso. Este efecto pudiera ser no dosis dependiente. Se postulan como mecanismos aumento de termogénesis y disminución dela eficiencia energética, estimulación de péptidos con efecto anorexígeno y acción hipotalámica, reducción de los niveles de leptinas, etc.

Tiene efecto neutro respecto del peso la fenitoína, lamotrigina, levetiracetam y barbitúricos.

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La lactancia materna es recomendable por lo múltiples beneficios que tiene que incluyen menor tasa de infecciones en el recién nacido, mejor desarrollo cognitivo, relación psicológica madre-hijo, etc.

Los eventuales efectos deletéreos que la mantención de la lactancia producen en el recién nacido hijos de madres que reciben medicamentos antiepilépticos deben contrastarse con los beneficios antes mencionados

La exposición al fármaco durante la lactancia será siempre menor que la que se presenta durante la gestación

El paso de las drogas antiepilépticas a la leche materna dependen del nivel de unión a proteínas (mientras más alto menor paso) y de su liposolubilidad.

Las concentraciones sanguíneas que el niño tendrá en su sangre sin embargo, depende no sólo de la cantidad de droga contenida en la leche sino además de la capacidad de eliminación de drogas del recién nacido, que puede estar limitada, por inmadurez renal o hepática, a lo que se debe agregar la variable volumen ingerido.

En términos generales, los antiepilépticos clásicos, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y ácido valproico, no alcanzan concentraciones clínicamente relevantes en el niño.

Algunos de los nuevos antiepilépticos muestran concentraciones altas en la leche pero no en el plasma de los niños (gabapentina, topiramato ), probablemente por excreción acelerada.

El levetiracetam y lamotrigina, junto a los más antiguos primidona y etosuccimida, pueden alcanzar concentraciones séricas significativas en niños que amamantan, si bien no se ha demostrado que produzcan efectos deletéreos sobre el niño.

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Múltiples antiepilépticos, tanto clásicos como noveles actúan inhibiendo los canales de sodio dependientes de voltaje. Se incluyen entre ellos la fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina y topiramato.

Los canales de sodio pueden estar en tres situaciones: cerrados (con potencial de membrana de reposo, activados (abierto y permeable a los iones Na, con potencial de membrana depolarizado) e inactivos, caso en el cual están cerrados por una proteína que se aproxima al canal y lo obstruye, condición distinta a la de reposo.

La inactivación de los canales de sodio, es decir la obstrucción generada por la proteína puede ser rápida, en pocos milisegundos, o lenta, si el estímulo depolarizante persiste.

La lacosamida actúa únicamente sobre la inactivación lenta de los canales de sodio, incrementándola, mientras que el resto de los anticonvulsivantes mencionados actúa aumentado la inactivación rápida.

Esta diferencia en el mecanismo de inactivación de los canales de sodio permite presumir que la combinación de lacosamida con los otros inhibidores de los canales de sodio pudiera ser racional. Se ha sugerido sin embargo que puede haber mayor toxicidad con esta combinación probablemente por interacciones farmacodinámicas.

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La muerte súbita en epilepsia se define como aquella que se presenta en un paciente con epilepsia, de modo inesperado, con o sin evidencias de asociación con una crisis reciente o concomitante, en ausencia de status epiléptico o inmersión.

La literatura se refiera comúnmente a ella como SUDEP, por su sigla inglesa.

Afecta a cualesquier tipo de paciente con epilepsia, si bien el riesgo es mayor en las formas refractarias. Su incidencia varía entre los 1.2 a 9 por 1000 personas/año.

La mayoría de las series reportan que el evento ocurre sin la presencia de testigos, mayoritariamente de noche (por ende presumiblemente durante el sueño).

Son factores de riesgo la presencia de crisis convulsivas generalizadas, sexo masculino y edad entre 20 y 40 años preferentemente.

Se invocan como mecanismos el compromiso respiratorio (hipoxemia, asfixia, sofocación o edema pulmonar neurogénico), cardiológico (arritmias cardiaca evocadas por las crisis, concomitancia con alteraciones cardiológicas no diagnosticadas (QT largo, Brugada, etc).

Los eventos presenciados, o incluso registrados durante monitorización video electroencefalográfica, en su casi totalidad se asocian a crisis convulsivas generalizadas, por lo que recientemente algunos autores han propuesto incluirlas entre las muertes inducidas por crisis epilépticas, del modo como se consideran las asociadas a status epiléptico o a accidentes relacionados con crisis.

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• Son eventos cuya característica semiológica más relevante es la presencia de movimientos complejos y organizados, que comprometen especialmente los segmentos proximales de las extremidades superiores y tronco, además de agitación.

  Tienen habitualmente aura y se asocian a otros fenómenos motores, menos percibidos por ser menos ostensibles, incluyendo según el caso, componentes tónicos, desviación de ojos o de cabeza.

• No infrecuentemente estos eventos se confunden con cuadros psicógenos, especialmente cuando no se asocian a oscuridad de conciencia. La presencia de aura, la breve duración de los episodios (menores a un minuto, generalmente cerca de 30 segundos) y la aparición de otros signos característicos de crisis epilépticas permiten su diferenciación semiológica.
• Pueden aparecer durante el sueño, lo que hace plantear el diagnóstico diferencial con parasomnias, especialmente si no hay eventos epilépticos diurnos o secundariamente generalizados.
• En la mayoría de los casos corresponden a crisis originadas en el lóbulo frontal (región mesial, giro cingulado), si bien se han descrito también de origen insular y temporal. 

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El ácido valproico puede producir hiperamonemia, que no siempre se acompaña de manifestaciones clínicas y no necesariamente se asocia a alteraciones en la función hepática.

El amonio se metaboliza  en el llamado  ciclo de la urea, que se realiza en el hígado. La primera etapa de este ciclo involucra la participación de la enzima carbamilfosfato- sintetasa que convierte el amonio y CO2 en carbamilfosfato. Se postula que algunos metabolitos del ácido valproico bloquean esta enzima y llevan a la acumulación de amonio.  Sin embargo, podría también bloquear la enzima N-acetilglutamato sintetasa, que cataliza  el paso anterior. Adicionalmente se ha postulado aumento de la producción renal de amonio con el uso de ácido valproico.

La elevación del amonio a nivel cerebral puede contribuir al efecto  anticonvulsivante del ácido valproico, aumentado directamente el tono gabaérgico.

La hiperamonemia es frecuente con el uso de ácido valproico, especialmente si se asocia a inductores enzimáticos o topiramato; está además relacionada con  niveles plasmáticos elevados. Sin embargo la mayoría de los pacientes no tiene manifestaciones clínicas, las que, de presentarse, pueden ir desde cambios encefalopáticos leves hasta el coma. 

En ocasiones el uso de ácido valproico pone en evidencia enfermedades metabólicas relacionadas con el metabolismo de la urea.

El tratamiento consiste en la reducción o suspensión del fármaco. Otras medidas, como la administración de L-carnitina, son controversiales y posiblemente se justifiquen en algunos casos seleccionados.

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Es necesario primero distinguir este concepto del de aura, que en realidad corresponde a una crisis propiamente, es decir manifestación clínica ictal, solo subjetiva y que puede evolucionar a un episodio epiléptico más completo, con signos objetivos.

El pródromo en cambio correspondería a síntomas preictales; su existencia es controversial y ha sido poco estudiado. Aunque hay series que reportan entre 6 y 39% de pacientes con síntomas prodrómicos, es decir horas antes de que ocurran las crisis, se cuestiona por una parte la metodología y por otro la inespecificidad de las manifestaciones, que incluyen cambios anímicos, irritabilidad cefalea, alteraciones autonómicas (como sensación de frío, etc. Recientemente Haut y cols. practicaron un estudio prospectivo en 19 pacientes con epilepsias focales, principalmente temporales, quienes registraron electrónicamente síntomas prodrómicos por semanas. Encontraron que mejorías el estado de ánimo, se correlacionaban con reducción del riesgo de crisis en las siguientes 12 horas y que otros síntomas premonitores, de variada índole, se asociaban a una mayor chance de aparición de crisis (OR 1.24). No existe información separada por síndrome de epiléptico o formas idiopáticas, sintomáticas o criptogénicas.

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La epilepsia mioclónica juvenil es una forma de epilepsia generalizada idiopática caracterizada por la presencia de mioclonías, crisis convulsivas generalizadas tónico- clónicas y ausencias, con un componente circadiano que lleva a la aparición de crisis en el despertar preferentemente.

Varios estudios han mostrado que clínicamente puede haber signología focal ( que incluye mioclonías unilaterales, giro cefálico forzado, signo del 4 y mioclonías multifocales), en una proporción significativa de estos pacientes que oscila entre 16 y 50% aproximadamente.

La información más convincente proviene de un estudio con videoEEG, que permitió un análisis detallado de los eventos. Corresponde esta serie sin embargo a un grupo seleccionado, toda vez que requirieron el estudio por las dudas clínicas o por las dificultades de tratamiento.

No existe evidencia que los pacientes con síntomas focales tengan sean más difíciles de tratar.

Estudios recientes con resonancia Nuclear magnética han mostrado que los pacientes con EMJ tiene cambios corticales sutiles en múltiples áreas de la corteza cerebral, lo que podría explicar la aparición de localidad clínica o electroencefalográfica.

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Varios fármacos antiepilépticos pueden producir variaciones significativas en el peso corporal, que lleven incluso a motivar su suspensión.

Pueden hacer subir de peso el ácido valproico, la carbamazepina, la gabapentina y la pregabalina, efecto relacionado con la dosis.

• El ácido valproico puede producir alza de peso en cerca de la mitad de los pacientes. Se invocan como mecanismos posibles la producción de resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, reducción de la beta oxidación de ácidos grasos y cambio en los niveles de leptinas.
• La carbamazepina lleva alza de peso en hasta un cuarto de los pacientes, la gabapentina en hasta la mitad y la pregabalina en aproximadamente un 15%. Los mecanismos en estos casos no se encuentran bien establecidos.
• Producen baja de peso el topiramato, felbamato y zonisamida. Hay también información muy aislada de este efecto con uso de lacosamida.
• El topiramato induce pérdida de peso en la mayoría de los pacientes, probablemente en cerca del 80%, especialmente en aquellos con índice de masa corporal elevado, efecto que aparece en los primeros seis meses de uso. Este efecto pudiera ser no dosis dependiente. Se postulan como mecanismos aumento de termogénesis y disminución dela eficiencia energética, estimulación de péptidos con efecto anorexígeno y acción hipotalámica, reducción de los niveles de leptinas, etc.

Tiene efecto neutro respecto del peso la fenitoína, lamotrigina, levetiracetam y barbitúricos.

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