La diabetes es una enfermedad altamente prevalente tanto en Chile como en el mundo. En este artículo revisaremos las recomendaciones de tamizaje, las características de los métodos diagnósticos y las particularidades de los criterios diagnósticos con énfasis en el contexto chileno.
Palabras clave: diabetes, PTGO, HbA1c, APS, Medicina Familiar
INTRODUCCIÓN
A nivel mundial, la brecha en el diagnóstico de diabetes fluctúa entre un 10 a 60%(1) mientras que la última encuesta nacional de salud estima que en Chile este valor sería de al menos el 14% (2).
Tamizaje
En Chile, la guía clínica de examen de medicina preventivo sugiere tamizaje de diabetes a todas las personas sobre 45 años y en adultos menores que tengan al menos un factor de riesgo de diabetes (tabla 1) (3). La guía ADA 2024 recomienda el tamizaje sobre 35 años a la población general y bajo esa edad a personas que tengan obesidad asociada a otro factor de riesgo (tabla 2) (4).
Tabla 1 Factores de riesgo de DM2 Guía Clínica de Medicina Preventiva MINSAL 2013
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Tamizar a pacientes con sobrepeso asociado a alguno de los siguientes |
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Familiar de primer grado con diabetes |
Antecedente de prediabetes |
Historia de enfermedad cardiovascular |
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Hipertensión arterial |
HDL <35 o TG >250 |
Síndrome de Ovario Poliquístico |
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Sedentarismo |
Clínica de insulinorresistencia |
Diabetes gestacional o madre de hijo >4 kg |
Elaboración propia a partir de Guía Clínica de Medicina Preventiva MINSAL 2013
Tabla 2: Factores de riesgo de DM2 ADA 2024
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Tamizar a pacientes con sobrepeso asociado a alguno de los siguientes |
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Familiar de primer grado con diabetes |
Latinos |
Historia de enfermedad cardiovascular |
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Hipertensión arterial |
HDL <35 o TG >250 |
Síndrome de Ovario Poliquístico |
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Sedentarismo |
Clínica de insulinorresistencia |
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Elaboración propia a partir de American Diabetes Association Professional Practice Committee; 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2024.
Se debe tener especial consideración con algunos fármacos que confieren mayor riesgo de presentar diabetes como corticoides, estatinas, terapia antirretroviral, tiazidas, antipsicóticos de segunda generación, inhibidores de PCSK9 (4)
En su última versión, la ADA propone la utilización de una calculadora de riesgo para guiar el tamizaje; esta encuesta puede ser auto aplicada por la población general (https://diabetes.org/diabetes-risk-test).
En caso de tamizaje negativo, se debe repetir cada 3 años a no ser que varíe el riesgo de desarrollar diabetes. En personas con prediabetes, se sugiere control anual (4).
Como instrumentos para el tamizaje la medición de glicemia en ayuno, la prueba de tolerancia a glucosa oral (PTGO) y la Hemoglobina Glicada (HbA1c) son apropiados. En personas asintomáticas, se sugiere el uso de glicemia en ayuno o HbA1c dado que son más fáciles de implementar (4).
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Aunque existen numerosos métodos diagnósticos, los más disponibles en Chile son: glicemia en ayuno, PTGO y HbA1c.
La muestra de glicemia en ayuno está ampliamente disponible y es la más barata de todas. Requiere un ayuno de 8 horas y se puede ver afectada por estrés, actividad física o enfermedades (4).
La PTGO es el “gold standard” tanto en los estudios clínicos como en la correlación con la morbilidad de la diabetes. Su variabilidad puede llegar al 14% y para su implementación se debe indicar ayuno de 8 a 10 horas, consumo de carbohidratos y actividad física habitual en los 3 días previos asociado a suspensión de fármacos hiper/hipoglicemiantes 3-5 días antes(4,5,6). Puede ser mal tolerado por algunos pacientes, especialmente quienes han tenido cirugía bariátrica en quienes los efectos adversos llegan al 64% (7).
Por otro lado, la HbA1c presenta menos variación en el día a día y requiere ayuno. Existen factores que pueden alterar su interpretación como los listados en la tabla 4 (8).
Tabla 4: factores no glicémicos que podrían interferir con la medición de HbA1c.
Elaboración propia a partir de Pippitt K, Li M, Gurgle HE. Diabetes Mellitus: Screening and Diagnosis. Am Fam Physician. 2016. DHC: daño hepático crónico, TAR: terapia antirretroviral, Hb: hemoglobina.
En Chile, el Instituto de Salud Pública (ISP) considera posible el uso de HbA1c como diagnóstico de diabetes siempre que se ocupen las metodologías HPLC e inmunoensayo por tener coeficientes de variación menores al 5% (9).
Rendimientos
Ante valores de HbA1c >6,5% o glicemia en ayuno >126 se obtienen especificidades cercanas al 100% con sensibilidad variable entre el 30 y 80% (6). Para mejorar la sensibilidad, se proponen cortes de HbA1c 6% (sensibilidad 74-87%, especificidad 87%) y glicemia en ayuno 100 (sensibilidad 80,8-82%, especificidad 87%) para realizar mediciones complementarias como PTGO (6, 10, 11).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los criterios diagnósticos se describen en la tabla 5. Ante ausencia de síntomas deben existir 2 test alterados para realizar el diagnóstico que pueden ser tomas en un mismo tiempo (por ejemplo, PTGO y HbA1c sobre rango diagnóstico en una misma medición) o en 2 oportunidades (por ejemplo, HbA1c en rango diagnóstico en 2 exámenes separados). Ante discordancia en test diagnósticos deben considerarse factores que puedan interferir con la interpretación y repetir la prueba alterada. En caso de pacientes que tengan resultados cercanos al umbral se recomienda realizar educación, cambios en los estilos de vida y repetir el estudio en un plazo de 3-6 meses (4).
Tabla 5: Criterios diagnósticos de diabetes y prediabetes.
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Criterios Diagnósticos de Prediabetes |
Criterios Diagnósticos de Diabetes* |
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Glicemia en ayuno 100-125 |
Glicemia en ayuno ≥126 |
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PTGO 140-199 |
PTGO ≥ 200 |
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HbA1c 5,7-6,4 |
HbA1c ≥ 6,5 |
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Glicemia sobre 200 + síntomas |
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*en ausencia de síntomas, el diagnóstico debe realizarse con 2 mediciones alteradas |
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Elaboración propia a partir de American Diabetes Association Professional Practice Committee; 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2024. PTGO: prueba de tolerancia a glucosa oral, HbA1c: hemoglobina glicada
Aunque puede llegar a ser controversial, la recomendación de repetir las pruebas diagnósticas se basa en la variabilidad de estas, en los factores que pueden alterarlas y en la diferencia de desenlaces que tienen los pacientes con diagnóstico realizado con solo una prueba alterada (4,12).
Hay que recordar que el diagnóstico de diabetes tiene una alta carga social, asistencial y de salud por lo que es importante realizar un diagnóstico y educación oportunos, adecuados y ajustados al paciente.
CONCLUSIONES
- Existe una estratificación de riesgo para evaluar el tamizaje de los menores de 35 años (ADA) o 45 años (MINSAL), sobre dichas edades el tamizaje debe ser universal.
- Existen fármacos de uso común que podrían aumentar el riesgo de diabetes como estatinas, tiazidas y quetiapina.
- La calculadora de riesgo de ADA es una herramienta que guía el tamizaje y podría ayudar a educar a la población general sobre prevención de diabetes.
- Aunque los tres métodos de laboratorio son adecuados para realizar el tamizaje y diagnóstico, tienen características distintas lo cual debe tomarse en consideración al momento de solicitarlos.
- En Chile (ISP) las técnicas de HbA1c que permiten hacer diagnóstico son el inmunoensayo y HPLC.
- Los criterios diagnósticos de diabetes deben ser confirmados con 2 muestras a no ser que estén presnetes signos claros de hiperglicemia.
REFERENCIAS
- Ogurtsova K, Guariguata L, Barengo NC, Ruiz PL, Sacre JW, Karuranga S, Sun H, Boyko EJ, Magliano DJ. IDF diabetes Atlas: Global estimates of undiagnosed diabetes in adults for 2021. Diabetes Res Clin Pract. 2022 Jan;183:109118. doi: 10.1016/j.diabres.2021.109118. Epub 2021 Dec 6. PMID: 34883189.
- Ministerio de Salud. Protocolo de Insulinización para Personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 – MINSAL 2021
- Ministerio de Salud. Guía Clínica Examen de Medicina Preventiva Santiago: MINSAL, 2013
- American Diabetes Association Professional Practice Committee; 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 1 January 2024; 47 (Supplement_1): S20–S42. https://doi.org/10.2337/dc24-S002
- Nicola Pullan, PATH-014 Oral Glucose Tolerance Test Procedure in Adults 2021. Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust 13/12/21
- Kaur G, Lakshmi PVM, Rastogi A, Bhansali A, Jain S, Teerawattananon Y, Bano H, Prinja S. Diagnostic accuracy of tests for type 2 diabetes and prediabetes: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020 Nov 20;15(11):e0242415. doi: 10.1371/journal.pone.0242415. PMID: 33216783; PMCID: PMC7678987.
- Andrade HF de A, Pedrosa W, Diniz M de FHS, Passos VMA. Adverse effects during the oral glucose tolerance test in post-bariatric surgery patients. Arch Endocrinol Metab [Internet]. 2016Aug;60(4):307–13. Available from: https://doi.org/10.1590/2359-3997000000149
- Pippitt K, Li M, Gurgle HE. Diabetes Mellitus: Screening and Diagnosis. Am Fam Physician. 2016 Jan 15;93(2):103-9. Erratum in: Am Fam Physician. 2016 Oct 1;94(7):533. PMID: 26926406.
- Instituto de Salud Pública. Recomendaciones Sobre el Uso de Hemoglobina Glicada A1c (HbA1c) en el Diagnóstico de Diabetes Mellitus. ISP 2022
- Katulanda, G.W., Katulanda, P., Dematapitiya, C. et al. Plasma glucose in screening for diabetes and pre-diabetes: how much is too much? Analysis of fasting plasma glucose and oral glucose tolerance test in Sri Lankans. BMC Endocr Disord 19, 11 (2019). https://doi.org/10.1186/s12902-019-0343-x
- Bao C, Zhang D, Sun B, Lan L, Cui W, et al. (2015) Optimal Cut-Off Points of Fasting Plasma Glucose for Two-Step Strategy in Estimating Prevalence and Screening Undiagnosed Diabetes and Pre-Diabetes in Harbin, China. PLOS ONE 10(3): e0119510. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0119510
- Selvin E, Wang D, Matsushita K, Grams ME, Coresh J. Prognostic Implications of Single-Sample Confirmatory Testing for Undiagnosed Diabetes: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2018 Aug 7;169(3):156-164. doi: 10.7326/M18-0091. Epub 2018 Jun 19. PMID: 29913486; PMCID: PMC6082697.