Ventilación mecánica ultraprotectora
Fecha: 10/11/2014
Felicitaciones a Carlos Romero! recién electo futuro Presidente de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva para el período 2016-2018. También le deseamos la mejor de las suertes y todo nuestro apoyo a Eduardo Labarca, quien asume el presente período.
Acabamos de estar en el XIX Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva en la cálida ciudad de Goiânia, donde discutimos qué tan bajo se puede llegar con el volumen corriente (Vt) durante la falla respiratoria aguda. Una pregunta atingente al momento actual, en que los conceptos de ventilación ultraprotectora, oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) y reposo pulmonar son comentados y aplicados sin una evidencia clínica contundente.
Qué tan bajo se puede llegar con el volumen corriente?
En primer lugar, debemos destacar que la gran mayoría de los pacientes, incluídos muchos con SDRA severo, pueden ser ventilados con Vt entre 6 y 8 ml/kg IBW. La clave está en un uso adecuado de las maniobras de reclutamiento y setting del PEEP, uso juicioso de fluidos, y prono y bloqueo neuromuscular en los casos más graves. En suma, como hemos hablado en otras ocasiones, hay que limitar la presión transpulmonar o la presión de distensión no más allá de 15 y 20 cmH2O, respectivamente.
Luego, también hay que decir que el Vt se puede bajar a 0 (si, no hay ventilación) con el uso de ECMO, el cual puede reemplazar las funciones de oxigenación y ventilación (CO2 y pH), pero requiere toda una infraestructura de equipamiento y entrenamiento del personal, y que no está disponible en todos los centros. Además, el ECMO no está exento de complicaciones, secundarios a la canulación vascular y anticoagulación entre otros, y no hay una evidencia clínica contundente que la sostenga.
Entre ambos alcances, está la ventilación ultraprotectora, con el uso de Vt menor a 6 y cercanos a 3 o 4 ml/kg IBW, con o sin remoción parcial de CO2 [1].
Pero, por qué bajar el Vt más allá de 6 ml/Kg IBW?
El volumen corriente es el principal determinante del daño asociado a la ventilación mecánica [2,3]. La reducción del Vt –sin modificar otras variables- disminuye la sobredistensión, la presión transpulmonar y el daño por apertura y cierre cíclico de alvéolos inestables (Figura).
Sin embargo, en pacientes con SDRA grave, hay pacientes que presentan evidencia de sobredistensión pese a ventilarse con 6 ml/kg IBW [4]. De este modo, si está demostrado que bajar de 12 a 6 ml/kg IBW diminuye la mortalidad, existe la hipótesis que está pudiera reducirse aún más si bajo de 6 a 3 o 4 ml/kg IBW. Como contrapartida, tenemos la evidencia que la alta frecuencia oscilatoria (HFOV), que utiliza un Vt menor a 1-2 ml/kg IBW, aumentó la mortalidad en pacientes con SDRA grave [5].
Cuál es la evidencia clínica para la ventilación ultraprotectora?
Tenemos pocos estudios clínicos que hayan evaluado este concepto. El primer estudio, del grupo de Ranieri, usó Vt ±4 ml/kg IBW en 10 pacientes que tenían presiones meseta cercanas a 30 cmH2O pese a usar Vt ±6 ml/kg IBW. Los autores usaron un cirucuito de diálisis veno-venoso a través de un cateter de 2 vías, conectado a un oxigenador de 0.33 m2 (flujo hasta 0.5 l/min) para manejar la PaCO2 y acidosis secundaria. La reducción del Vt indujo una caída en la presión meseta, mejoría en los marcadores de sobredistensión y una reducción en citokinas pulmonares a las 72 horas [6].
En otro estudio, Bein et al comparó ventilación con Vt 6 ml/kg IBW vs 3 ml/kg IBW asociado a un sistema arterio-venoso de remoción parcial de CO2 (Novalung®) en 79 pacientes con SDRA. Si bien no hubo diferencias en el outcome primario (días libre de ventilación a los 60 días), en un análisi post-hoc si lo hubo en los pacientes más graves (Pa/FiO2 <150) [7].
Finalmente, Jaime Retamal de nuestro grupo hizo un elegante estudio fisiológico con tomografía computarizada en 10 pacientes con SDRA. La reducción del Vt de 6 a 4 ml/kg IBW redujo las presiones inspiratorias, la hiperinflación y la apertura y cierre alveolar cíclicos. El aumento en la PaCO2 y la acidosis se previno en forma exitosa en todos los pacientes disminuyendo el espacio muerto instrumental [8].
Evidentemente, todos estos estudios requieren un mejor evidencia, antes de aplicarse en forma masiva.
Conclusión
La ventilación ultraprotectora aparece atractiva cuando la ventilación protectora convencional (6 ml/kg IBW) es insuficiente para controlar el stress y strain excesivo sobre el tejido pulmonar. La medición de la presión transpulmonar o el uso de la tomografía computarizada puede ayudar a identificar qué pacientes se beneficien de ventilación ultraprotectora o, incluso, reposo pulmonar total (ECMO).
Mientras no tengamos una evidencia mejor, estas técnicas deben ser reservadas con cautela como terapia de rescate en casos de hipoxemia refractaria a todas nuestras medidas, o en el contexto de ensayos clínicos controlados.
Un saludo cordial,
Equipo Terapia Ventilatoria UC Santiago, 10 de Noviembre de 2014
Referencias
1. Gattinoni L, Carlesso E, Langer T: Towards ultraprotective mechanical ventilation. Curr Opin Anaesthesiol 2012, 25(2):141-147.
2. Bruhn A, Bugedo D, Riquelme F, Varas J, Retamal J, Besa C, Cabrera C, Bugedo G. Tidal volume is a major determinant of cyclic recruitment-derecruitment in acute respiratory distress syndrome. Minerva Anestesiol 2011; 77(4): 418-26.
3. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000, 342(18): 1301-1308.
4. Terragni PP, Rosboch G, Tealdi A, et al. Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:160–6
5. Malhotra A, Drazen JM: High-frequency oscillatory ventilation on shaky ground. N Engl J Med 2013, 368(9):863-865.
6. Terragni PP, Del Sorbo L, Mascia L, et al. Tidal volume lower than 6 ml/kg enhances lung protection: role of extracorporeal carbon dioxide removal. Anesthesiology 2009, 111:826-835
7. Bein T, Weber-Carstens S, Goldmann A, et al: Lower tidal volume strategy (approximately 3 ml/kg) combined with extracorporeal CO2 removal versus ‘conventional’ protective ventilation (6 ml/kg) in severe ARDS: the prospective randomized Xtravent-study. Intensive Care Med 2013, 39(5):847-856.
8. Retamal J, Libuy J, Jimenez M, Delgado M, Besa C, Bugedo G, Bruhn A: Preliminary study of ventilation with 4 ml/kg tidal volume in acute respiratory distress syndrome: feasibility and effects on cyclic recruitment – derecruitment and hyperinflation. Crit Care 2013, 17(1):R16.