Fecha: 21/10/2013
La sepsis es una de las principales causas de falla respiratoria y del sindrome de distrés respiratorio agudo. La ventilación con presión positiva puede agravar la injuria primaria (sea pulmonar o extrapulmonar) a través del trauma mecánica sobre el parénquima pulmonar y la liberación de mediadores proinflamatorios, en lo que es conocido como daño inducido por la ventilación mecánica. De este modo, el manejo ventilatorio puede impactar positiva o negativamente el outcome o desenlace del paciente séptico [1]. La Surviving Sepsis Campaign es una iniciativa conjunta de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) para generar guías de manejo en la sepsis severa y shock séptico [2]. Altamente criticadas por decisiones controvertidas y conflictos de intereses involucrados, las guías intentan recoger la evidencia disponible y plantearlas con diversos grados de recomendación [3].
Pese a sus limitaciones, nos permitimos presentar las recomendaciones actuales en relación al soporte ventilatorio, ya que son bastante sensatas y pueden aplicarse en cualquier centro de nuestra región.
Tabla: Guías en el manejo ventilatorio de SDRA asociado a la sepsis, y su grado de recomendación*
O) Ventilación mecánica (VM) en SDRA asociado a la sepsis,
1. Volumen corriente 6 mL/kg (IBW) en pacientes con SDRA, 1A
2. Medir y limitar presión meseta a 30 cm H2O., 1B
3. Titular PEEP para evitar colapso pulmonar al final de la expiración, 1B
4. Preferir estrategias de máximo reclutamiento (PEEP alto), 2C
5. Realizar maniobras de reclutamiento en hipoxemia severa, 2C
6. Uso de posición prono en pacientes con Pa/FiO2 ≤ 100 mmHg en centros con experiencia en esta técnica., 2B
7. Mantener el paciente en VM en posición semisentado (cabecera a 30 a 45°)‚ para prevenir aspiración., 1B
8. Considerar ventilación no invasiva en la minoría de pacientes con SDRA‚ con hipoxemia leve a moderada, 2B
9. Uso de un protocolo de destete y realizar regularmente una prueba de ventilación espontánea para evaluar la posibilidad de discontinuar la VM, 1A
10. No usar cateter de arteria pulmonar de rutina, 1A
11. Uso de una estrategia conservadora de fluídos en pacientes con ALI/SDRA que no tengan evidencia de hipoperfusión, 1C 12. En ausencia de indicaciones específicas (p.e. broncoespasmo) no usar agonistas beta 2, 1B [/table] [table]
P) Sedación‚ analgesia y bloqueo neuromuscular,
1. Uso de infusión o bolos de sedación debe ser minimizado‚ guiados a meta predeterminada (escala de sedación), 1B
2 Evitar bloqueadores neuromusculares en lo posible en pacientes sin SDRA. Monitorizar la profundidad del bloqueo cuando se usa infusión continua., 1C
3. Uso de bloqueadores neuromusculares por hasta 48 hs en pacientes con SDRA precoz y Pa/FiO2 ≤ 150 mmHg, 2C
* Las recomendaciones pueden ser: 1, fuertes o, 2, débiles. La calidad de evidencia puede ser: A, alta, B, moderada, C, baja, o, D, muy baja. [3]
Queremos destacar que las primeras recomendaciones son la limitación del volumen corriente de acuerdo al peso ideal*, algo en lo hemos insistido constantemente en estas páginas. Luego, con menor evidencia, aparece la medición y limitación de la presión meseta, la cual debe ser considerada en el contexto de la presión transpulmonar.
*El peso ideal (IBW, ideal body weight) se calcula según la talla del paciente.
En relación al SDRA severo o hipoxemia refractaria, se recomienda realizar maniobras de reclutamiento y favorecer el uso de estrategias de máximo reclutamiento (PEEP alto), así como el uso de posición prono y bloqueo neuromuscular en pacientes con hipoxemia más severa. Las guías no hacen una mención destacada a la alta frecuencia oscilatoria (HFOV) ni a la oxigenación extracorpórea, salvo en las guías pediátricas. En el futuro, estas guías han de cambiar sus niveles de recomendación y umbrales de aplicación según la evidencia más reciente y también futura (p.e. prono en Pa/FiO2 < 150 o evitar HFOV) [4, 5].
También las guías hacen varios alcances sobre la sedación, el destete y la ventilación no invasiva, así como temas particulares a la pediatría. También las guías hacen varios alcances sobre la sedación, el destete y la ventilación no invasiva, así como temas particulares a la pediatría. De todo esto hablaremos más adelante.
Un saludo cordial, GB
Nota: Las guías actuales de la Surviving Sepsis Campaign están disponibles en la su página web: www.survivingsepsis.org
1. Bugedo G, Pérez C: Manejo ventilatorio en la Sepsis Severa. In: Sepsis y falla multiorgánica (3a edición). Edited by Castro J, Hernández G, Bruhn A, Romero C. Santiago: Ed Mediterráneo; 2010: 388-398.
2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R et al: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013, 39(2):165-228.
3. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, Guyatt GH, Harbour RT, Haugh MC, Henry D et al: Grading quality of evidence and strength of recommendations. Bmj 2004, 328(7454):1490.
4. Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, Mehta S, Hand L, Austin P, Zhou Q, Matte A, Walter SD, Lamontagne F et al: High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013, 368(9):795-805.
5. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O et al: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013, 368(23):2159-2168.