Reflexiones sobre el Covid-19 para el nuevo año 2021 y las siguientes olas
Fecha: 5 de enero 2021
Estimados amigos,
Es hacia fines del año 2020 y comienzo del período estival en que solemos hacer un alto en nuestra labor cotidiana para reflexionar. Hacemos un balance de lo bueno y lo malo del año, los éxitos y fracasos, lo logrado y lo pendiente, lo que marcó nuestras emociones, para así enfrentar también los desafíos y metas para el 2021. Inevitablemente, el Covid-19 salta a la palestra. Y no es para menos, ya que el nuevo virus SARS-CoV-2 se ha llevado la vida de miles de chilenos, y millones a nivel mundial.
Sin duda, el enfrentamiento actual a esta enfermedad es distinto al de los primeros meses porque hemos aprendido, literalmente a golpe y porrazo, su comportamiento. Conocemos mejor el enemigo al cual nos enfrentamos. Sabemos que la insuficiencia respiratoria asociada a Covid-19 es una enfermedad de largo aliento, que puedes ser modulada con el uso de esteroides, tiene un alto potencial trombótico, mucho delirium en el destete, requiriendo un alto porcentaje –como no habíamos visto en el pasado- traqueostomía y estadías prolongadas en la unidad de cuidado intensivo (1).
Sabiendo que es probable que enfrentemos nuevas olas este año, comentaremos algunos aspectos clínicos de la neumonía asociada al virus SARS-CoV-2 (Covid-19) y sus procesos fisiopatológicos, así como sugerencias para enfrentar con éxito un paciente con insuficiencia respiratoria, disnea y aumento del trabajo ventilatorio, y necesidad de ventilación mecánica y reposo pulmonar.
La fase aguda: prono vigil y CNAF
La posición prono asociada a oxigenoterapia, idealmente apoyada con cánula nasal de alto flujo (CNAF) en los pacientes más disneicos, puede prevenir la conexión al ventilador. Si bien esto es dificil de demostrar en un estudio prospectivo y aleatorizado, la amplia aplicación de esta técnica a nivel nacional probablemente es una de las razones que evitó que nuestro sistema de salud colapsara en el periodo más crítico de la pandemia (2).
El principal mecanismo de acción de la CNAF es la disminución del espacio muerto, lo que permite optimizar la ventilación alveolar y disminuir el trabajo ventilatorio (3). Sumado a la posición prono, que optimiza la relación ventilación perfusión (4)., es la terapia de entrada para prevenir la caída en el ventilador del paciente con Covid-19, y posiblemente también para neumonías de otras causas.
Algunos detractores de esta técnica sugieren que sólo retrasa la conexión al ventilador, favorece el daño pulmonar autoinducido por el paciente o P-SILI, y pudiera llevar a ventilar pacientes con pulmones más dañados, empeorando su pronóstico. Nuestra hipótesis es que la neumonía asociada al SARS-CoV-2, al no tener una terapia específica, sigue su curso –lento, a veces muy lento- independiente de la terapia ventilatoria (Figura).
Figura: Tomografía computarizada en mujer de 76 años con PCR (+) para SARS-CoV-2, y que ingresa por insuficiencia respiratoria, recibiendo dexametasona (protocolo Recovery), y siendo apoyada con CNAF por varias semanas. Al segundo día de su ingreso se evidencia extensas opacidades parenquimatosas de relleno alveolar bilaterales y de predominio periférico. A la semana siguiente (día 10) se aprecia mayor compromiso y engrosamiento inter e intralobulillar, y posteriormente (día 24) hay áreas de reticulación irregular subpleural y bronquiectasias por tracción, siempre con la misma distribución anatómica.
El rol de los esteroides
La tomografía computarizada de pacientes con Covid-19 (Figura), junto con biopsias y autopsias sugiere que la mayoría de estos pacientes tiene una neumonía organizada secundaria (OP) o su variante histológica, neumonía fibrinosa aguda y neumonía organizada, ambas complicaciones bien conocidas de infecciones virales (5).
La terapia con corticosteroides es el tratamiento de primera línea en los pacientes que presentan una neumonía organizada. Pero también podría ser útil en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica causada por otras causas (6). Alguno de estos efectos probablemente explica el éxito del estudio RECOVERY en pacientes Covid-19, un ensayo controlado aleatorio que comparó la dexametasona contra placebo y mostró una disminución de la mortalidad a 28 días en aquellos que requirieron oxígeno o ventilación mecánica (7).
Si bien la terapia del estudio RECOVERY (dexametasona 6 mg diarios por 10 días) es hoy un estándar, no tiene en consideración que la OP secundaria a menudo requiere una duración prolongada y/o una disminución controlada de la dosis de esteroides. Esto sugiere que en ocasiones podría ser más efectivo un tratamiento esteroidal personalizado, ya sea para aquellos casos fulminantes, con gran extensión de las lesiones, o para esos otros donde hay progresión. De hecho, en ausencia de infecciones, usamos ‘pulsos’ de metilprednisolona, 1-2 mg/kg por día por 3 a 5 días.
La tercera semana: tome decisiones…
De lo anterior, la neumonía Covid-19 grave tiene un curso prolongado. Varios reportes y nuestra experiencia muestran que el tiempo promedio en el ventilador es superior a las dos semanas (8,9). Vale decir, son pacientes críticos crónicos, con debilidad muscular, problemas nutricionales y cognitivos, e inmunodeficientes, expuestos a complicaciones infecciosas, trombóticas y hemorrágicas.
Así, después de la tercera semana, tome decisiones. Resístase a pronar sus pacientes en esta etapa y atrévase a suspender las infusiones de sedantes, que son las que prolongan la estadía en el ventilador. Promueva la asistencia ventilatoria parcial, tolerando volúmenes minuto hasta 250 ml/kg/min, frecuencias respiratorias hasta 30 o 35 por minuto, driving pressures idealmente bajo 15 cmH2O (pero en ocasiones hasta 16 o 18…) y P0.1 hasta 5 cmH20.
Pese a la ausencia de encefalitis asociada al virus SARS-CoV-2 , la agitación y asincronía es muy prevalente y de origen multifactorial. Esto no es neurocovid ni se soluciona con drogas milagrosas. Muchas veces la agitación y asincronía es la falta de aire asociada a una gran demanda ventilatoria, o cuando la organización aún está en llamas. Salvo que el paciente tenga una mejoría espectacular en la primera semana, se debe tener paciencia, y guiar el soporte ventilatorio de acuerdo a las características mecánicas del sistema respiratorio y la gasometría, intentando no dañar.
Si el paciente tiene expectativas razonables de recuperación, una traqueostomía facilitará su destete al disminuir el espacio muerto y los requerimientos de sedación y ventilación. Ayúdese de la imágenes, lavado broncoalveolar o biopsia transbronquial para una mejor evaluación del compromiso pulmonar, así como descartar otras complicaciones infecciosas, trombóticas y hemorrágicas. Todo ello le ayudará a hacer un mejor diagnóstico y tomar mejores decisiones.
Conclusiones
Al terminar el año, la vacuna contra el Covid-19 llegó a nuestro país con buenas referencias en términos de eficacia y seguridad. Parece ser la luz al final del túnel. Sin embargo, es muy probable que continuemos con brotes intermitentes de la enfermedad, en que debamos aplicar lo mejor de nuestros conocimientos y competencias para obtener buenos resultados clínicos.
Mientras tanto, continuemos estimulando a nuestros conocidos, parientes y amigos a mantener las medidas preventivas: uso de mascarillas, lavado frecuente de manos y distanciamiento social.
Un saludo cordial y un año 2021 plagado de paz y bendiciones,
Equipo Terapia Ventilatoria UC
Santiago, 5 de Enero de 2021
Referencias
1. Wiersinga WJ, Rhodes A, Cheng AC, Peacock SJ, Prescott HC. Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA – J Am Med Assoc. 2020;324(8):782–93.
2. Bugedo G, Pavez N, Tobar E, Bruhn A, Regueira T. Revisión de la oxigenoterapia en posición prono vigil y ventilación espontánea en pacientes con Covid-19 . Beneficios y Riesgos. Rev Chil Med Intensiva. 2020;35:1–3.
3. Frat J-P, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, et al. High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med. 2015;372(23):2185–96.
4. Guérin C, Reignier J, Richard J-C, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, et al. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159–68.
5. Kory P, Kanne JP. SARS-CoV-2 organising pneumonia: Has there been a widespread failure to identify and treat this prevalent condition in COVID-19? BMJ Open Respir Res. 2020;7(1):10–3.
6. Villar J, Ferrando C, Martínez D, Ambrós A, Muñoz T, Soler JA, et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020;8(3):267–76.
7. Patients with Covid-19 — Preliminary Report. N Engl J Med. 2020;1–11.
8. Botta M, Tsonas AM, Pillay J, Boers LS, Algera AG, Bos LDJ, et al. Ventilation management and clinical outcomes in invasively ventilated patients with COVID-19 (PRoVENT-COVID): a national, multicentre, observational cohort study. Lancet Respir Med. 2020;19(20):1–10.
9. Tomazini BM, Maia IS, Cavalcanti AB, Berwanger O, Rosa RG, Veiga VC, et al. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients with Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial. JAMA – J Am Med Assoc. 2020;324(13):1307–16.