Oxigenación extracorpórea (ECMO)
Fecha: 25/08/2014
Estimados amigos,
Comenzamos esta semana con un par de noticias positivas: después de más de un año de iniciado nuestro sitio, nos hemos mudado a nuestra casa de estudios: terapiaventilatoria.uc.cl, desde donde seguiremos trabajando para aprender en forma mutua sobre soporte ventilatorio y el manejo del paciente crítico.
En segundo lugar, acabamos de finalizar nuestro V Diplomado en Terapia Ventilatoria y más de 60 médicos, kinesiólogos y enfermeras han cumplido con éxito los objetivos planteados, a quienes felicitamos por su esfuerzo y logro (Figura 1). Seguiremos en contacto con ellos a través de estas páginas.
Finalmente, les queremos recordar que entre el 3 y 6 de Septiembre de 2014 tendremos nuestro IX Curso Universitario: Grandes Desafíos de la Sepsis en el Siglo XXI, con tremendos invitados partiendo por Rinaldo Bellomo. Los esperamos en el Centro de Extensión (metro U. Católica).
Hoy hablaremos de un reciente artículo sobre la organización de programas de oxigenación extracorpórea o ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), que representa la opinión consensuada de un grupo internacional de expertos en el tema [1]
Cuál es el problema con ECMO?
El uso de ECMO en la falla respiratoria grave en adultos ha ido creciendo en los últimos años, gracias a varios avances técnicos y de organización [2]. Sin embargo, pese a algunas experiencias alentadoras, aún existe muchas controversia con respecto a los datos que justifiquen su uso [3-6]. La experiencia reciente en influenza A(H1N1) el año 2009 reveló que muchos centros iniciaron programas ECMO sin experiencia significativa y con resultados variables. Dado que ECMO es un procedimiento complejo, de alto costo y morbilidad, en la actualidad se debe llevar a cabo en centros con experiencia suficiente para garantizar que se use de forma segura e, idealmente, en el contexto de estudios clínicos.
El problema nace de que el SDRA que requiere ECMO no es frecuente, probablemente no más allá de 5-10 casos por millón de habitantes por año [1]. Por este motivo, los centros de ECMO debieran organizarse a nivel regional o país, ya que el uso inadecuado de ECMO puede aumentar notablemente los costos hospitalarios y exponer a los pacientes individuales a riesgos mayores.
Cuáles son las indicaciones de ECMO?
Existe muchas indicaciones potenciales para ECMO: SDRA severo, status asmático, como puente al transplante pulmonar, falla de injerto post-transplante pulmonar, hemorragia alveolar, hipertensión pulmonar, embolía pulmonar, fístula broncopleural, y otras formas de falla respiratoria grave refractaria al manejo ventilatorio convencional. Sin embargo, aún necesitamos estudios para identificar y aclarar estas indicaciones, así como sus contraindicaciones y las técnicas óptimas para el uso de esta tecnología.
Hay una pregunta anterior: cuáles son los límites de la ventilación convencional? La limitación del volumen corriente, el bloqueo neuromuscular, la posición prono y las estrategias de máximo reclutamiento son parte fundamental de una estrategia de ventilación protectora en la falla respiratoria grave. Las alteraciones de la mecánica de la pared torácica son frecuentes en pacientes con influenza A (H1N1). En estos pacientes, el uso de la presión meseta puede sobreestimar la incidencia de hipoxemia refractaria a la ventilación convencional y que lleva al uso inadecuado de ECMO [7].
Cómo organizar un centro de ECMO?
Los autores dan una serie de sugerencias sobre el enfoque óptimo para la organización de programas de ECMO en la falla respiratoria en adultos. En base a una organización regional y a nivel país, se podrá garantizar que la ECMO se entregue con seguridad, y los futuros ensayos clínicos observacionales y aleatorios que evaluen esta técnica se pueden realizar en centros de alta complejidad en condiciones homogéneas y óptimas.
Este tipo de redes se han organizado con éxito en el Reino Unido, Italia y Australia, y se ha asociado con resultados alentadores para el tratamiento de las formas más graves de SDRAasociado a influenza A(H1N1) [4-6]. También ya están constituídas en Alemania y Francia [8,9].
En centros que deseen tener esta tecnología, se sugiere hacer al menos 12 casos de ECMO por insuficiencia respiratoria en adultos por año, algo dificil de lograr dada la baja prevalencia del SDRA refractario (si usted sabe ventilar, claro…). Además, existe una serie de recomendaciones en torno al equipamiento, personal y educación continua,así como auditorías periódicas que evalúen el desempeño del programa, que ser rutinarias para asegurar la calidad.
Conclusión
El papel del ECMO para los pacientes con SDRA severo no ha sido aún establecido definitivamente y se necesitan más estudios para evaluar su impacto. La estandarización de las prácticas actuales y la acumulación de experiencia en centros de alta calidad facilitará la realización de estudios clínicos que delimiten sus indicaciones y contraindicaciones. Mientras tanto, la optimización de los tratamientos convencionales (bajo volumen corriente, bloqueo neuromuscular, decúbito prono, etc) siempre debe llevarse a cabo antes de considerar el ECMO.
Dada la ausencia de suficientes estudios experimentales y clínicos, los autores recomiendan moderación en el uso generalizado de ECMO hasta que tengamos una mejor apreciación de las potenciales aplicaciones clínicas, así como las técnicas óptimas para la realización de ECMO. Claramente, esto no es hacer un curso de un día y comenzar a canular pacientes.
Un saludo cordial,
GB
Referencias
1. Combes A, Brodie D, Bartlett R, et al- The International ECMO Network (ECMONet). Position Paper for the Organization of Extracorporeal Membrane Oxygenation Programs for Acute Respiratory Failure in Adult Patients. Am J Respir Crit Care Med 2014 Jul 25. [Epub ahead of print]
2. Brodie D, Bacchetta M. Extracorporeal membrane oxygenation for ARDS in adults. N Engl J Med 2012;365:1905-1914.
3. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009;374:1351-1363.
4. Noah MA, Peek GJ, Finney SJ, et al. Referral to an extracorporeal membrane oxygenation center and mortality among patients with severe 2009 influenza A(H1N1). JAMA 2011;306:1659-1668.
5. Patroniti N, Zangrillo A, Pappalardo F, et al. The italian ECMO network experience during the 2009 influenza A(H1N1) pandemic: Preparation for severe respiratory emergency outbreaks. Intensive Care Med 2011;37:1447-1457
6. Davies A, Jones D, Bailey M, et al. The Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza Investigators. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A(H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA 2009;302:1888-1895.
7. Grasso S, Terragni P, Birocco A, et al. ECMO criteria for influenza A(H1N1)-associated ARDS: role of transpulmonary pressure. Intensive Care Med 2012; 38(3):395-403.
8. Pham T, Combes A, Roze H, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic influenza A(H1N1)-induced acute respiratory distress syndrome: A cohort study and propensity-matched analysis. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:276-285.
9. Weber-Carstens S, Goldmann A, Quintel M, et al. Extracorporeal lung support in h1n1 provoked acute respiratory failure: The experience of the german ARDS network. Deutsches Arzteblatt international 2013;110:543-549.