La prueba de ventilación espontánea
Fecha: 7 de julio 2014
La prueba de ventilación espontánea
Estamos aún tristes después de ser eliminados del Mundial de Fútbol, en una infartante definición a penales con Brasil. Pero ya pasó y nos vamos rápidamente a cambiar de tema. Estamos también en las semanas finales de nuestro V Diplomado de Terapia Ventilatoria, en que habitualmente hablamos del destete. Un proceso no bien definido, a veces muy prolongado y en el que pequeños detalles pueden hacer la diferencia [1].
Vamos a partir hablando sobre la prueba de ventilación espontánea (PVE), un paso fundamental en la decisión de extubar al paciente en ventilación mecánica, pero que muchas veces es realizada en forma poco protocolizada y objetiva, que difculta la correcta interpretación de los valiosos datos fisiológicos que entrega. La PVE es un test de esfuerzo cardiopulmonar. Su correcta realización nos informará no sólo si estamos en condiciones de extubar a nuestro paciente, sino también de su reserva cardiovascular, el control de la patología de base, o el funcionamiento del centro respiratorio.
¿Porqué una prueba de ventilación espontánea?
Aún niveles bajos de presión positiva producen un efecto benéfico sobre el sistema cardiopulmonar: mantiene alvéolos inestables abiertos, mejora la oxigenación y disminuye el trabajo respiratorio. Además, en pacientes con insuficiencia cardíaca disminuye la poscarga del ventrículo izquierdo, facilitando el vaciamiento ventricular. Esto hace que desconectar la vía aérea a la presión atmosférica genere una serie de cambios fisiológicos que pueden llevar al colapso cardiopulmonar y falla del destete [2] (Figura).
La mayoría de los pacientes críticos que están recuperándose de una insuficiencia respiratoria, toleran sin grandes problemas estos cambios en las presiones intratorácicas. Sin embargo, entre un 10 a 30% claudicará al desconectar la presión positiva. La PVE simula las condiciones del paciente cuando esté ventilando sin el tubo endotraqueal. De este modo, permite estimar clínicamente si será capaz de tolerar los cambios que induce la pérdida de la presión positiva en la función cardiopulmonar. Dicho de otro modo, la PVE evita fracasos de desconexión.
Figura: Registros de presión esofágica (Pes) y presión de arteria pulmonar enclavado (PAOP) durante ventilación mecánica, y a los 5 y 9 minutos de iniciada la prueba de ventilación espontánea en “T”. El gran aumento en la PAOP (de 40 mmHg) es reflejo de una disfunción ventricular izquierda, con edema pulmonar y aumento del trabajo ventilatorio (aumento en las deflexiones negativas en la Pes). Modificado de Lemaire F, et al. Anesthesiology 1988; 69: 171-179.
¿Cuándo y cómo debemos realizar la prueba de ventilación espontánea?
La PVE y el proceso del destete en general requiere una actitud muy activa por parte del personal de la UPC. En cuanto veamos que el proceso que motivó la ventilación mecánica está en vías de control y tenemos mejoría en parámetros de oxigenación, ya debemos suspender o disminuir la sedación con vías a intentar el destete.
Para cada paciente, debemos considerar a diario la posibilidad de destete o desconexión del ventilador. La PVE es obligatoria si se cumple estos 4 criterios:
a) patología basal en vías de control;
b) hemodinamia estables (puede estar con dosis bajas de vasoactivos, pero la precarga debe ser rigurosamente evaluada en pacientes con disfunción cardíaca);
c) buen nivel de conciencia (vigil y obedeciendo órdenes); y,
d) oxigenación (Pa:FiO2 > 250, o índice de oxigenación <5)
En general, no existe diferencia entre el uso de niveles bajos de soporte inspiratorio y PEEP (p.e. PSV 5/PEEP 5 cmH2O), o la desconexión directa al aire ambiental (conexión a “T”). Sin embargo, la carga inspiratoria puede ser excesivamente reducida por la PSV y puede dar una falsa sensación de seguridad en pacientes con patología cardiovascular. A la inversa, la conexión a “T” puede aumentar el trabajo ventilatorio en pacientes con secreciones abundantes o tubos de diámetro pequeño.
La PVE ha sido validada para realizarse en 30 minutos. Al cabo de ese tiempo se mide los diversos parámetros clínicos, hemodinámicos y ventilatorios. El uso del ventilador permite visualizar y objetivizar estos parámetros en tiempo real. La conexión a “T” también se puede realizar con el ventilador (PSV 0/PEEP 0 cmH2O) y observar los cambios durante y al final del test.
¿Y en los pacientes más complejos…?
En pacientes con destete dificil o prolongado (ya hablaremos de esto más adelante), en quienes existe un alto riesgo de falla de destete, la PVE la realizamos en “T” y por 120 minutos, siendo obligatoria el registro de parámetros antes y depués de la prueba. Estos son pacientes que han estado en el ventilador por más de 48 horas, han tenido estados de shock o SDRA graves, son cardiópatas o han tenido PVE o extubación previas fallidas. En éllos es fundamental cuantificar compromiso cardiopulmonar de base: exceso de precarga, función de bomba, compromiso respiratorio, patología neuro-muscular, etc. Un ecocardiograma previo a la PVE, una evaluación prolija de la precarga, el balance hídrico acumulado y las imágenes es fundamental para el éxito del destete.
¿Cuáles son los parámetros más importantes a considerar?
La PVE es para evaluar el trabajo ventilatorio, por lo tanto, los parámetros fundamentales son clínicos: frecuencia respiratoria, volumen minuto, mecánica ventilatorio y signos indirectos (taquicardia, hipertensión arterial, sudoración, etc).
Entre los parámetros más conocidos de fracaso de la PVE [3] se cuentan:
• Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones/min
• SaO2 < 90% con FIO2 ≥ 50%
• Frecuencia cardíaca >125 latidos/min (o aumento/disminución sostenida de FC > 20% respecto a valores basales)
• Presión arterial sistólica >180 mmHg o <90 mmHg
• Agitación, diaforesis y ansiedad
• Signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio: uso de músculos inspiratorios accesorios, movimientos tóraco-abdominales paradójicos o asincrónicos, retracción supraclavicular y/o intercostal, aleteo nasal.
El volumen minuto no aparece en esta lista ya que clásicamente requería instrumentos adicionales para su medición. Sin embargo, es uno de los parámetros más importantes a considerar en la PVE. Un gran volumen minuto, sobre 200 o 250 ml/kg/min (14 o 18 l en un paciente de 70 kg), fácilmente medible en la pantalla del ventilador, nos habla de un aumento en la demanda ventilatoria, por lo que es motivo de suspensión de la PVE y estudiar las causas: patología de base no controlada, congestión pulmonar, complicaciones intercurrentes, etc.
Conclusiones
La PVE es una rutina que debe ser obligatoria en todo paciente que se pretende su desconexión del ventilador y posterior extubación. No invente rutinas novedosas ni intente descubrir la pólvora, que solo le va a confundir. Basta con pasar a PSV 5/PEEP 5 o desconectar a “T”, y evaluar mecánica ventilatoria, frecuencia respiratoria y volumen minuto al cabo de 30 minutos.
En pacientes con destete dificil o prolongado, en quienes existe un alto riesgo de falla de destete, la PVE debe realizarse en “T” y por 120 minutos, para detectar aquellos pacientes que no van a tolerar la ventilación espontánea. La información recogida al final de ese período no sólo le dirá si el paciente puede ser extubado, sino también le ayudará a cuantificar el compromiso cardiovascular del paciente, y plantear las estrategias correctas que ayuden en su destete.
Un saludo cordial y que ganemos la Copa América 2015,
GB
Referencias
1. Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-56.
2. Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L, et al. Acute left ventricular dysfunction during unsuccessful weaning from mechanical ventilation. Anesthesiology 1988; 69: 171-9.
3. Esteban A, Alía I, Tobin MJ, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 512-8.