Influenza 2014. La gripe porcina está de vuelta
Fecha: 24/02/2014
El virus de influenza A H1N1, causante de la epidemia global el año 2009, está de vuelta. Mientras aún gozamos de nuestro período estival, la gripe porcina ha sido la cepa predominante en la temporada 2013-2014 en varios países del hemisferio norte y cobrado cientos de vidas, de acuerdo a datos de la World Health Organization (1).
La Universidad de Duke (North Carolina, US) acaba de reportar sus primeras observaciones sobre la reciente temporada de influenza (2). Han observado muchos adultos, mayormente entre 18 y 64 años, que desarrollan falla respiratoria y requieren manejo en UCI. Destacan también la escasa sensibilidad de los tests rápidos de influenza (que retarda el inicio de antivirales) y el bajo índice de vacunación en estos pacientes.
Afortunadamente, la temporada de influenza ya viene en descenso en Estados Unidos (figura), pero es un buen índice para extrapolar lo que viene en nuestra región a partir de mayo o junio. Este llamado es para estar preparados, desde las medidas preventivas y atención primaria, hasta revisar nuestras guías de manejo en UCI.
Soporte ventilatorio en influenza: NO VAFO
Desde el año 2009, el Ministerio de Salud ha elaborado una Guía de manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda asociada a neumonía por Influenza pandémica (H1N1) en adultos. En ella se hace referencia a la definición de neumonía comunitaria y sus criterios de gravedad, los estudios diagnósticos, las indicaciones de conexión a ventilador y las guías sobre soporte ventilatorio. Obviamente, el manejo ventilatorio no tiene relación con la cepa o la causa de la falla respiratoria, sino con la gravedad del compromiso pulmonar y su reclutabilidad.
La ventilación con alta frecuencia oscilatoria (VAFO) fue recomendada el año 2009 en los casos de hipoxemia grave o refractaria, lo que motivó la compra de varios osciladores por parte del sector público. A la luz estudios recientes, nuestras guías debiera tener cambios importantes en el manejo ventilatorio, especialmente en aquellos pacientes que desarrollan una falla respiratoria catastrófica. La evidencia clínica actual, basada en dos estudios prospectivos y multicéntricos, no respalda el empleo rutinario de VAFO como medida de rescate en falla respiratoria grave (3, 4).
Para ampliar lo anterior, acaba de salir un estudio observacional en pacientes pediátricos, que compara 902 niños entre 1 mes y 18 años que recibieron VAFO con 1764 niños pareados que recibieron ventilación mecánica convencional (5). El tiempo en ventilador, la estadía en UCI y la mortalidad (8 vs 18%) favoreció ampliamente a la ventilación convencional, datos del todo similares a aquellos observados en adultos.
Soporte ventilatorio en influenza: SI PRONO
En oposición al VAFO, una maniobra tan simple como el posicionamiento del paciente en decúbito prono tiene un impacto tremendo en la sobrevida. En el estudio PROSEVA, que incluyó cerca de 500 pacientes con Pa/FiO2 < 150, esta maniobra disminuyó la mortalidad a la mitad (6). Pocas medidas o terapias en la breve historia de la Medicina Intensiva han tenido este impacto: Bueno, bonito y barato.
Pronto hablaremos más en extenso sobre los alcances clínicos de la posición prono: cuándo, cómo y hasta cuándo. Por ahora, les recomiendo un tremendo estudio fisiológico de Rodrigo Cornejo sobre la interacción entre posición prono y el uso de PEEP (8), y una reciente revisión de Gattinoni y Marini sobre la racionalidad, indicaciones y limitaciones de la ventilación en decúbito prono (9).
Invierno 2014: A preparar la campaña de invierno.
Desde mayo en adelante, es muy probable que tengamos una nueva pandemia de gripe porcina. Esta vez estaremos mejor preparados: limitación de volumen corriente, evaluación de la reclutabilidad, prono y bloqueo neuromuscular, y lograremos una mortalidad cercana o inferior al 20%.
Obviamente, les recomiendo nuestro Diplomado en Terapia Ventilatoria, que en su IV versión comienza el 24 de marzo. Como guinda de la torta, para comienzos de mayo tendremos la visita del profesor Antonio Pesenti, coautor del concepto de baby lung (9) y activo investigador en el área, quien nos hablará de todo esto y mucho más.
Un saludo cordial, Equipo Terapia Ventilatoria UC
Referencias
1. Informe World Health Organization: http://www.who.int/influenza/en/
2. Catania J, Que LG, Govert JA, Hollingsworth JW, Wolfe CR. High intensive care unit admission rate for 2013-2014 influenza is associated with a low rate of vaccination. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189(4): 485-7.
3. Young D, Lamb SE, Shah S, MacKenzie I, Tunnicliffe W, Lall R, Rowan K, Cuthbertson BH: High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013, 368(9): 806-813.
4. Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, Mehta S, Hand L, Austin P, Zhou Q, Matte A, Walter SD, Lamontagne F et al: High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013, 368(9): 795-805.
5. Gupta P, Green JW, Tang X, Gall CM, Gossett JM, Rice TB, Kacmarek RM, Wetzel RC. Comparison of High-Frequency Oscillatory Ventilation and Conventional Mechanical Ventilation in Pediatric Respiratory Failure. JAMA Pediatr. 2014 Jan 20. [Epub ahead of print]
6. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O et al: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013, 368(23): 2159-2168.
7. Gattinoni L, Taccone P, Carlesso E, Marini JJ. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, indications, and limits. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188(11): 1286-93.
8. Cornejo RA, Díaz JC, Tobar EA, Bruhn AR, Ramos CA, González RA, Repetto CA, Romero CM, Gálvez LR, Llanos O, Arellano DH, Neira WR, Díaz GA, Zamorano AJ, Pereira GL. Effects of prone positioning on lung protection in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188(4): 440-8.
9. Gattinoni L, Pesenti A. The concept of «baby lung». Intensive Care Med 2005; 31(6): 776-84.