Evaluando la respuesta a una carga de fluidos: 2. predictores dinámicos
Fecha: 19/01/2021
Estimados amig@s
Hace un año, comentamos algunos aspectos sobre la respuesta fisiológica a una carga de fluidos. En esta segunda patita, veremos los predictores dinámicos más frecuentemente utilizados en UCI, sus indicaciones, contraindicaciones, limitantes y alternativas.
Delta de Presión de Pulso (DPP)
El DPP es un predictor dinámico relativamente simple de realizar, en especial en pacientes de UCI o en Pabellón Quirúrgico. Su fundamento fisiológico se basa en la interacción cardiopulmonar durante la ventilación mecánica a presión positiva. En la Figura 1 se aprecia el impacto de la presión positiva, ya sea por aumento de la presión transpulmonar o intratorácica, sobre el corazón derecho e izquierdo. El resultado tras el equilibrio de estos 4 fenómenos, es que, durante la espiración, el volumen sistólico eyectado del ventrículo izquierdo disminuye. A su vez, durante la inspiración, ocurre el fenómeno contrario, aumentando la eyección del ventrículo izquierdo [1].
Figura 1: Impacto de la ventilación mecánica a presión positiva sobre los ventrículos derecho (VD) e izquierdo (VI) del corazón.
Por lo tanto, la ventilación mecánica permite diferenciar dos puntos en la curva de Starling. Cuando la diferencia entre la presión de pulso (medición indirecta de la eyección) o el volumen sistólico (mediante técnicas de medición avanzada) en inspiración y espiración es mayor al 13%, se estima que el paciente tendrá una respuesta positiva a la volemización, mientras que, si es negativa, no lo será. Tanto la sensibilidad como la especificidad de este punto de corte es cercana al 90%. En la Figura 2, se observa una curva arterial real, y el análisis del delta PP.
Figura 2: Medición en vivo del delta de presión de pulso (DPP). Se muestra registro de presión arterial (PA) y presión venosa central (PVC) durante un par de ciclos ventilatorios. La variación de la señal de pulso se calcula considerando la mayor y la menor presión de pulso (PPmax y PPmin). Al realizar el cálculo matemático en este caso, se obtiene un DPP de 34%. Los cambios en la presión intratorácica durante a) inspiración y b) espiración también se reflejan en la curva de PVC.
Sin embargo, se requieren ciertas condiciones para que el DPP sea un test válido. En primer lugar, el paciente debe estar intubado y en ventilación mecánica, y tener una línea arterial. Luego, debe estar en sincronía y con un volumen corriente ±8 ml/kg IBW, con el tórax cerrado, en ritmo sinusal, y sin arritmias. Asimismo, se ha descrito que el DPP en pacientes con hipertensión intraabdominal y SDRA perdería su capacidad predictiva, y que hasta un 24% de los pacientes de UCI se encontraría en la zona gris (entre 9-13%), donde disminuye la sensibilidad y especificidad del test [2].
El test de oclusión espiratorio funciona bajo el mismo precepto fisiológico. Una pausa de final de espiración de 15 segundos aumenta el retorno venoso y en consecuencia aumenta el volumen sistólico y gasto cardíaco. Un aumento de más de 5% de la presión de pulso o volumen sistólico se considera positivo. Este test permite la evaluación en pacientes con arritmias, sin embargo se ve limitado en pacientes con asincronía o que no toleren 15 segundos de apnea [2].
Elevación Pasiva de Piernas (EPP)
La EPP es una técnica relativamente fácil de realizar, útil en aquellos pacientes en que no se puede realizar un cálculo de DPP, como es el caso de los pacientes con ventilación espontánea o arritmias. Su fundamento fisiológico está en que la elevación rápida de las piernas desde 0 a 45°, genera una “autotransfusión” de ±300 ml, aumentando el volumen estresado del compartimento venoso y de la presión de llene sistémico media (PMS) por sobre la PVC, generando un aumento del retorno venoso.
El movimiento debe ser rápido, mantenido por aproximadamente 1 minuto, y se debe evaluar el volumen sistólico (idealmente) o la presión de pulso antes, durante, y después de la maniobra (evaluar el ascenso y el descenso). Hay que explicarle al paciente la maniobra a realizar, ya que una estimulación adrenérgica por dolor, susto o tos puede desestabilizar el equilibrio homeostático necesario para la prueba. Un aumento del 10% de la presión de pulso tiene una sensibilidad de 85% y especificidad de 91% que un paciente responda con un aumento del gasto cardíaco frente a una carga de fluidos [2].
Variaciones del Diámetro de la Vena Cava Inferior
La distensibilidad de la vena cava inferior (VCI) se basa en la interacción cardio-pulmonar durante la ventilación positiva. El aumento de presión intratorácica genera una mayor resistencia al retorno venoso, generando cambios de diámetro en la VCI. Mediante una visión ecográfica sub-xifoidea (idealmente en sitio de unión de la vena suprahepática con la cava) en modo M, el porcentaje de variación en inspiración y espiración de más de 12%, permite la predicción de respuesta con sensibilidad de 76% y especificidad de 86%. Este método comparte las mismas limitantes que el DPP. Durante ventilación espontánea, la colapsabilidad de la VCI también podría interpretarse como una prueba dinámica, sin embargo, la variabilidad de las ventilaciones realizadas por el paciente puede generar interferencias en nuestra medición.
Consideraciones finales
Además de estos predictores dinámicos, existen otros que requieren de monitoreo avanzado del gasto cardíaco o u otras mediciones ecocardiográficas. Ninguna de ellas es 100% precisa, y la evaluación del contexto de cada caso clínico permitirá aplicarlas y tomar decisiones en base a su resultado. Por último, no debemos olvidar que un predictor dinámico positivo no es indicación per se de terapia de fluidos. El gatillo de una carga de fluidos debe ser un conflicto de perfusión del paciente, ya sea clínico (como el llene capilar) o metabólico (como el lactato).
En un análisis post-hoc del estudio ANDROMEDA-SHOCK, en pacientes con shock séptico se pudo medir algún predictor dinámico al ingreso en 82% de los pacientes. Asimismo, un 70% de los pacientes de éste grupo eran respondedores de fluidos, pero menos del 5% persistía en ese estado a las 8 horas de reanimación. Una de las lecciones de este estudio es que debemos saber manejar múltiples técnicas para poder abarcar la mayor población de pacientes, y que la evaluación deben ser seriadas, ya que existe un alto dinamismo de la condición cardiovascular de nuestros pacientes críticos [3].
En definitiva, para indicar y administrar cargas de fluidos debemos tener una indicación clara y precisa, un objetivo terapéutico final y debemos contar con límites de seguridad, al igual que cualquier terapia que entregamos a nuestros pacientes.
Un saludo cordial,
Dr. Eduardo Kattan
Medicina Intensiva UC
e.kattan@gmail.com
Santiago, 18 de Enero 2021.
Referencias
1. Jozwiak M, Monnet X, Teboul J-L. Prediction of fluid responsiveness in ventilated patients. Ann Transl Med. 2018;6:352–352.
2. Monnet X, Marik PE, Teboul JL. Prediction of fluid responsiveness : an update. Ann Intensive Care. 2016;6:111.
3. Kattan E, Ospina-Tascón GA, Teboul J-L, Castro R, Cecconi M, Ferri G, et al. Systematic assessment of fluid responsiveness during early septic shock resuscitation: secondary analysis of the ANDROMEDA-SHOCK trial. Crit Care. 2020;24:23.