Diplomado de Terapia Ventilatoria: 15 años de aprendizaje, investigación y experiencia en educación de postgrado.

Estimados amigos,

El año 2009 sufrimos la pandemia por influenza porcina, que llevó a miles de jóvenes en Chile y el mundo a desarrollar una insuficiencia respiratoria secundaria a neumonía, falleciendo muchos de ellos.  Los servicios de Urgencia y Cuidados Intensivos no daban abasto y la disponibilidad de ventiladores estaba al límite.  Sin embargo, más crítico aún, fue la falta de profesionales capacitados y de protocolos de atención para ofrecer la mejor atención a estos enfermos.  Pese a la evidencia que ya teníamos sobre limitar el volumen corriente [1] y la titulación de PEEP [2-4], muchos pacientes eran ventilados con volúmenes corrientes supra fisiológicos y bajos niveles de PEEP.  De la posición prono ni hablar y la alta frecuencia oscilatoria (HFOV) aparecía como la herramienta mágica que revertía la hipoxemia, pese a no tener demostración clínica que mejorara los desenlaces.  De hecho, en ese entonces, nuestro grupo estaba participando en el estudio Oscillate, que sellaría el triste destino de la HFOV [5].

Como grupo universitario, fuertemente involucrados en investigación y docencia, sentimos un deber ofrecer un curso integral a nuestro país, que nos permitiera enfrentar de mejor manera una emergencia sanitaria como la vivida ese año.  Así, en abril de 2010, iniciamos el Diplomado en Terapia Ventilatoria, con el objetivo de generar competencias básicas y avanzadas en el manejo del paciente que requiere ventilación mecánica (Figura).  Hoy, después de 15 años, la prestigiosa revista ATS scholar presenta nuestra experiencia y reflexiones en este largo y fructífero camino [6].

 

Figura: Docentes y alumnos de la primera versión del Diplomado de Terapia Ventilatoria UC, el año 2010.

 

Primeras versiones del Diplomado

Para la primera versión del Diplomado se organizó un total de siete reuniones presenciales, de viernes a sábado. Las estrategias educativas incluyeron clases en vivo, análisis de casos y discusión en pequeños grupos, talleres con actividades prácticas y revisiones bibliográficas. Todas las conferencias y materiales de referencia fueron grabados y distribuidos en una memoria USB, que se actualizaba periódicamente al finalizar cada sesión.

Una de las primeras limitaciones identificadas fue la relativa dificultad de participación de estudiantes de regiones distantes a Santiago.  Así, en los años siguientes, desde el inicio del programa se habilitó recursos en línea, incluyendo una plataforma web, clases pregrabadas y material bibliográfico, junto con exámenes escritos, mientras las sesiones presenciales se limitaron a 4, pero de jueves a sábado. En los años siguientes, y con la implementación de un sistema de gestión de aprendizaje profesional online, todo el material bibliográfico y la mayoría de las clases estuvieron disponibles en línea, y se mantuvieron dos sesiones presenciales de 20 horas (que se transmitieron en vivo) -de jueves a sábado- para clases magistrales, discusión de casos y actividades prácticas.

 

La pandemia por virus SARS-CoV-2

La aparición de la pandemia por virus SARS CoV-2, y el confinamiento posterior provocó la desaparición de las reuniones presenciales, y la consolidación del uso de plataformas de videoconferencia en línea. De esta manera, se generó un programa 100% en línea, incorporando nuevas herramientas educativas como discusión de casos clínicos, escenarios de simulación virtual, y sesiones de “preguntas al experto”. Para mantener la interacción entre profesores y estudiantes, desarrollamos un programa de tutoría con médicos intensivistas que acompañaron a grupos de 10 a 15 estudiantes durante todo el desarrollo del programa, teniendo reuniones regulares en línea para discutir casos clínicos, siguiendo una lista de conceptos centrales que facilitaron los objetivos de aprendizaje.

 

A lo largo de estos 15 años, nuestro Diplomado ha evolucionado continuamente, integrando las últimas evidencias y avances científicos para ofrecer una formación actualizada y de vanguardia. Así, el uso de la cánula nasal de alto flujo para el manejo no invasivo de la insuficiencia respiratoria se incorporó junto con el estudio de Frat [7] y se reafirmó durante la experiencia de la pandemia Covid -19. También, estudios sobre bloqueo neuromuscular [8] y posición prono [9] en pacientes con SDRA moderado a severo, publicados en 2010 y 2013, generaron un tremendo impacto en nuestras guías para el manejo de la hipoxemia refractaria. En contraste, la ventilación oscilatoria de alta frecuencia, muy usada durante la pandemia H1N1 en 2009, fue eliminada del currículo básico [5]. Cabe destacar que nuestro grupo ha tenido una contribución activa y significativa a la generación de conocimiento sobre el SDRA y la ventilación mecánica, lo que ha enriquecido la profundidad de la discusión de estos temas a lo largo del Diplomado [10-16]. Además, como valor agregado para nuestros alumnos, compartir con los investigadores les ha dado la oportunidad de tener un acercamiento a los desafíos y oportunidades de realizar investigación en un país de ingresos bajos y medios.

 

En este camino, nuestro Diplomado en Terapia Ventilatoria ha formado más de 1000 profesionales y ha contribuido de manera efectiva a aumentar la fuerza laboral de salud capacitada para la atención de pacientes críticos con insuficiencia respiratoria en todo Chile. Múltiples innovaciones educativas han permitido adaptar el programa a los desafíos geográficos del país y a los impuestos por la pandemia de COVID-19.  Las mejoras futuras deben apuntar a la evaluación del impacto de los programas en la práctica clínica, la regionalización de la oferta educativa en América Latina y la provisión de cursos avanzados relacionados con la ventilación mecánica.

 

¡Los esperamos en la XVI versión de nuestro Diploma en Terapia Ventilatoria!

 

Un saludo cordial,

 

Depto Med Intensiva UC

 

Santiago, 13 de Enero de 2025

 

 

 

Referencias

 

  1. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000, 342(18):1301-1308.
  2. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G: Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006, 354(17):1775-1786.
  3. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L et al: Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association 2008, 299(6):637-645.
  4. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G, Richecoeur J, Nieszkowska A et al: Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Jama 2008, 299(6):646-655.
  5. Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, Mehta S, Hand L, Austin P, Zhou Q, Matte A, Walter SD, Lamontagne F et al: High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013, 368(9):795-805.
  6. Kattan E, Basoalto R, Retamal J, Oviedo V, Bruhn A, Bugedo G: Reflections on a Respiratory Therapy Postgraduate Certificate Program in Chile. ATS Scholar 2024, 5(4):508-517.
  7. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A et al: High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015, 372(23):2185-2196.
  8. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM et al: Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010, 363(12):1107-1116.
  9. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O et al: Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2013.
  10. Bruhn A, Bugedo D, Riquelme F, Varas J, Retamal J, Besa C, Cabrera C, Bugedo G: Tidal volume is a major determinant of cyclic recruitment-derecruitment in acute respiratory distress syndrome. Minerva Anestesiol 2011, 77(4):418-426.
  11. Araos J, Alegria L, Garcia A, Cruces P, Soto D, Erranz B, Salomon T, Medina T, Garcia P, Dubo S et al: Effect of positive-end expiratory pressure on lung injury and haemodynamics during experimental acute respiratory distress syndrome treated with extracorporeal membrane oxygenation and near-apnoeic ventilation. Br J Anaesth 2021.
  12. Basoalto R, Damiani LF, Jalil Y, Bachmann MC, Oviedo V, Alegria L, Valenzuela ED, Rovegno M, Ruiz-Rudolph P, Cornejo R et al: Physiological effects of high-flow nasal cannula oxygen therapy after extubation: a randomized crossover study. Ann Intensive Care 2023, 13(1):104.
  13. Bugedo G, Retamal J, Bruhn A: Driving pressure: a marker of severity, a safety limit, or a goal for mechanical ventilation? Critical care 2017, 21(1):199.
  14. Damiani LF, Basoalto R, Retamal J, Bruhn A, Bugedo G: Mechanical Power of Ventilation: From Computer to Clinical Implications. Respir Care 2023, 68(12):1748-1756.
  15. Retamal J, Damiani LF, Basoalto R, Benites MH, Bruhn A, Larsson A, Bugedo G: Physiological and inflammatory consequences of high and low respiratory rate in acute respiratory distress syndrome. Acta anaesthesiologica Scandinavica 2021, 65(8):1013-1022.
  16. Vera M, Kattan E, Born P, Rivas E, Amthauer M, Nesvadba A, Lara B, Rao I, Espindola E, Rojas L et al: Intubation timing as determinant of outcome in patients with acute respiratory distress syndrome by SARS-CoV-2 infection. J Crit Care 2021, 65:164-169.