Clasificación de la Ventilación con Presión Positiva (VPP)
Fecha: 30/03/2015
Estimados amigos,
Ya comenzamos la VI versión de nuestro Diplomado en Terapia Ventilatoria y, de bienvenida a nuestros alumnos, hablaremos sobre algunas formas de clasificar la VM. Este tema no es baladí, por cuanto la terminología actual se ha complejizado con la aparición de modalidades “marca registrada”, específicas para una marca de ventilador, y que muchas veces solo denota una variación menor a una secuencia de programación computacional.
Más importante que la clasificación en sí, es reconocer si estamos frente a una modalidad inicialmente volumétrica o una presurizada, si existe ventilación o trabajo por parte del paciente, y como se acopla con esa modalidad (sincronía). De estos temas ya hemos hablado y lo seguiremos haciendo en el futuro.
Clasificación de la VPP
Existen muchas clasificaciones y pocos consensos en la terminología para definir los modos ventilatorios. La clasificación más usada desde sus inicios y por mucho tiempo fue aquella que se refería a la variable que determinaba el cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria, y que dependía de los equipos usados.
Los ventiladores de presión fueron los primeros equipos en uso clínico, siendo un fuelle de flujo constante que finalizaba la inspiración al alcanzar una presión determinada (Figuras 1.A). En los años 60, hicieron su irrupción los ventiladores de volumen, que incorporaban el mecanismo de pistón, el cual finalizaba el ciclo ventilatorio al terminar el volumen corriente prederminado, independiente de las presiones de vía aérea (Figura 1.B).
Figura 1: Curvas de presión y flujo en ventiladores de presión (A, panel izquierdo) y de volumen (B, panel derecho). El área bajo la curva de flujo es el volumen corriente (Vt). Frente a un aumento en la resistencia o elastancia, tos, o asincronía se produce un aumento en la presión de vía aérea, con lo que se interrumpe la inspiración en el ventilador de presión, disminuyendo el Vt (A’). Esto no ocurre con el ventilador de volumen, que mantiene el Vt (B’), independiente de las características mecánicas del sistema respiratorio.
Así, se dividió a los equipos en aquellos de presión y de volumen, según si la fase inspiratoria terminaba al lograrse una presión o un volumen predeterminado, respectivamente. Sin embargo, esta clasificación es absolutamente insuficiente para la nueva generación de ventiladores, todos con microprocesadores incorporados, los cuales permiten una manipulación casi total del ciclo respiratorio.
Modo volumétrico vs presurizado
La clasificación actual considera no el ventilador sino el tipo de soporte ventilatorio, y si éste es aplicado durante la inspiración, la expiración, o todo el ciclo respiratorio. El mayor detalle en la nomenclatura actual se aplica a la fase inspiratoria, por ser entonces cuando ocurre la mayor parte del trabajo ventilatorio. Determinamos así la variable física que determina el inicio, el límite y el ciclajede la fase inspiratoria.
Básicamente, son cuatro las variables físicas que utilizamos para evaluar el flujo de gases: volumen, flujo, presión y tiempo.
Mirando estas variables podemos reconocer y diferenciar las modalidades inicialmente volumétricas de aquellas presurizadas. Sólo como ejemplo para ver como se utiliza esta nomenclatura que puede resultar algo complicada, nombraremos la ventilación controlada por volumen (Figura 1.B), que es iniciada por tiempo o presión, limitada por volumen y ciclada por volumen o tiempo. Esta es la modalidad volumétrica por excelencia, y tal vez el modo más utilizado en la fase aguda de la falla respiratoria.
Las modalidades presurizadas, en cmabio, tienen un flujo clásicamente desacelerativo. Las más conocidads son la ventilación controlada por presión (PCV o VCP), que es iniciada por tiempo o presión, limitada por presión, y ciclada por tiempo; y la presión de soporte (PSV o PS), iniciada y limitada por presión, y ciclada por flujo.
Flow-by
El ciclo inspiratorio puede ser gatillado por el esfuerzo del paciente al inducir un descenso en la presión de vía aérea. Los ventiladores modernos mantienen un flujo basal continuo (flow-by) durante todo el ciclo ventilatorio, pudiendo también gatillar el ciclo inspiratorio al aumentar el flujo basal. Pensados en disminuir el trabajo inspiratorio de los ventiladores antiguos, los ventiladores modernos responden bien independiente si son gatillados por cambios en presión o flujo.
Soporte espiratorio
La presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive end-expiratory pressure) es soporte espiratorio y se consigue aplicando una resistencia en la válvula espiratoria (Figura 2). En general, el PEEP aumenta la capacidad residual funcional, a través del reclutamiento de unidades alveolares, mejora el intercambio gaseoso y disminuye el trabajo respiratorio. También es parte constitutiva de todos los ventiladores modernos.
Figura 2: Esquema que muestras dos tipos de válvula de PEEP: a) válvula de umbral (threshold resistor), y b) válvula de resistencia o flujo. Ambas se muestran en posición cerrada (reposo) y abierta (con flechas), en que la presión en el circuito supera el PEEP fijado. Como se aprecia en los gráficos de la derecha, las válvulas de umbral, a diferencia de aquéllas de flujo, son independientes del flujo.
Soporte total vs parcial
Otra terminología bastante utilizada en clínica es aquella de soporte ventilatorio parcial y total, dependiendo si el paciente participa o no de la ventilación. Si bien es una distinción práctica que utilizamos frecuentemente en el lenguaje coloquial de la clínica, sus límites son ambiguos, ya que un mismo patrón ventilatorio, incluso en un mismo paciente, puede ser en un momento un soporte parcial y en otro total.
Conclusiones
Frente a tanta terminología nueva, aprenda a reconocer los patrones de flujo inspiratorio y tendrá la modalidad básica: presurizada vs volumétrica. Familiarícese con las modalidades clásicas y el resto viene por añadidura. No se confunda, la parte más importante del ventilador es usted.
Un saludo cordial,
Equipo Terapia Ventilatoria UC
Referencias
1. Tobin M. Advances in Mechanical Ventilation. N Eng J Med 2001; 344: 1986-1996.
2. Slutsky AS. Consensus conference on Mechanical Ventilation. Chest 1993; 104: 1833-1859.
3. Mireles-Cabodevila E, Diaz-Guzman E, Heresi GA, Chatburn RL. Alternative modes of mechanical ventilation: a review for the hospitalist. Cleve Clin J Med 2009; 76: 417-30.
4. Hess DR. Ventilator Waveforms and the Physiology of Pressure Support. Respir Care. 2005; 50(2):166-86.